ASKEP GERONTIK AYU

 

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN MASALAH PERUBAHAN PERSEPSI PADA TN. D DI WILAYAH DESA SEPATNUNGGAL RT03 RW 01 KECAMATAN MAJENANG KABUPATEN CILACAP

 

 

 

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Departemen Keperawatan Komunitas

Program Profesi Ners

 

 

 

 

 

 

 

 

Oleh :

AYU PRAGISTA R,  S.Kep

NPM. 4012210010

 

 

 

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

BINA PUTERA BANJAR

TAHUN 2021

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN MASALAH PERUBAHAN PERSEPSI PADA TN. D DI WILAYAH DESA SEPATNUNGGAL RT03 RW 01 KECAMATAN MAJENANG KABUPATEN CILACAP

 

       I.            IDENTITAS

a.       Nama                                            : Tn. D

b.      Jenis Kelamin                               : Laki-laki

c.       Umur                                            : 65 tahun

d.      Agama                                          : Islam

e.       Status Perkawinan                       : Kawin

f.       Pendidikan Terakhir                     : Tidak Sekolah

g.      Sumber Pendapatan                     : Bertani

h.      Keluarga yang dapat dihubungi   : Ny. C

i.        Riwayat Pekerjaan                       : Petani

j.        Alamat Rumah                             : Solojambe RT 3 RW 01, Sepatnunggal

 

    II.            RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keluhan yang dirasakan saat ini: Pandangan kabur

2.      Keluhan yang dirasakan tiga bulan terakhir:

Pusing, kedua lutut sakit, mata sakit, dan pandangan kabur

3.      Masalah kesehatan keluarga/keturunan: Tidak ada

 

 III.            PENGKAJIAN STATUS FISIOLOGIS

1.      Postur Tulang Belakang: Pinggang kadang-kadang sakit

2.      Tanda-tanda vital: TD: 110/80mmHg, N: 78x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,4^oC

3.      Status Gizi Lansia: Baik

 

 IV.            PEMERIKSAAN FISIK

No	Pemeriksaan Fisik	Metode Pemeriksaan
		Inspeksi	Palpasi	Auskultasi	Perkusi
1.	Keadaan Umum	TD: 110/80mmHg, N: 78x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,4oC Kesadaran: CM, Statu Gizi: Baik
2.	Sistem Kardiovaskuler	Ictus cordis tidak terlihat	Ictus cordis tidak teraba	Irama reguler	Pekak
3.	Sistem Pernafasan	Dada simetris	Vokal fremitus teraba	Vesikuler	Sonor
4.	Sistem Persarafan	Kesadaran compos mentid, tidak ada keluhan
5.	Sistem Pencernaan	Tidak ada lesi	Tidak ada nyeri tekan	Bising usus 10x/menit	Tympani
6.	Sistem Perkemihan	Dbn	Tidak ada nyeri tekan	Tidak terdengar bruid	Tympani
7.	Sistem Endokrin	Tidak tampak benjolan	Tidak  teraba benjolan
8.	Sistem Pancaindera	Mata:Simetris, tidak anemis Hidung&telinga tidak ada serumen	Tidak ada nyeri tekan pada telinga, hidung, pendengaran berkurang Mata sakit, pandangan kabur
9.	Sistem Integumen	Tidak tampak kelainan kulit
10.	Sistem Muskuloskeletal	Tidak ada kelainan	Tidak ada nyeri tekan
11.	Sistem Reproduksi	Tidak ada keluhan
12.	Sistem Imun&Hematologi	Tidak ad keluhan, dbn
13.	Riwayat Penyakit/Alergi	Tidak ada
14.	Penggunaan alat bantu/protesa	Tidak ada
15.	Analisa Masalah Kesehatan	Penurunan fungsi pancaindera: pendengaran dan penglihatan

 

    V.            PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1.      Kebiasaan merokok          : Klien merokok bako

2.      Kebiasaan minum kopi     : Klien minum kopi hitam sehari ± 2x

3.      Kebiasaan olah raga         : Klien tidak ada olah raga yang spesifik, tetapi klien terbiasa ke sawah jalan kaki.

4.      Kebiasaan minum alkohol: Tidak ada

 

 VI.            PENGKAJIAN AKTIVITAS

1.      Biologis

a.       Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1)      Pola makan         : Klien makan 3x sehari

2)      Pola minum        : Klien minum ± 6 gelas per hari

3)      Pola tidur           : Klien jarang tidur siang, tidur malam ± 6-8 jam

4)      Pola eliminasi     : Bab 2x sehari, Bak dbn

5)      Aktivitas sehari-hari: Klien biasanya pergi ke sawah atau ke kebun

6)      Rekreasi             : Klien jarang pergi ke luar rumah untuk rekreasi

b.      Pengukuran resiko jatuh berdasarkan Ontario Modified Stratify-sydney Scoring untuk Geriatri

No	Parameter	Skrining	Jawaban	Keterangan Nilai	Score
1.	Riwayat Jatuh	Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?	Tidak	Salah satu jawaban Ya= 6	0
		Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh selama 2 bulan terakhir?	Tidak
2.	Status Mental	Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat keputusan, pola pikir terorganisir, gangguan daya ingat)	Tidak	Salah satu jawaban Ya= 14	14
		Apakah pasien disorientasi?(salah menyebutkan waktu, tempat atau orang)	Tidak
		Apakah pasien mengalami agitasi?(ketakutan, gelisah, dan cemas)	Ya
3.	Penglihatan	Apakah pasien memakai kacamata?	Tidak	Salah satu jawaban Ya= 1	1
		Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?	Ya
		Apakah pasien mempunyai glaukoma katarak/degenerasi macula?	Tidak
4.	Kebiasaan berkemih	Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)	Tidak	Salah satu jawaban Ya=2	0
5.	Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi ke tempat tidur)	Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)	0	Jumlah nilai transfer dan mobilitas jika nilai total 0-3 maka skor= 0 Jika nilai total 4-6 maka skor= 7	0
		Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ dalam pengawasan	1
		Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)	2
		Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total	3
6.	Mobilitas	Mandiri (Boleh menggunakan alat bantu jalan)	0		0
		Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik)	1
		Menggunakan kursi roda	2
		Imobilisasi	3
Jumlah total skor					15

Keterangan

0-5     : Resiko ringan

6-16   : Resiko sedang

17-30 : Resiko tinggi

Berdasarkan pengukuran resiko jatuh di atas, klien memiliki resiko jatuh sedang.

c.       Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari berdasarkan Barthel Indeks

No	Aktivitas	Nilai
		Bantuan	Mandiri
1.	Makan		10
2.	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur		15
3.	Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok gigi		5
4.	Aktivitas toilet		10
5.	Mandi		5
6.	Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu berjalan lakukan dengan kursi roda)		15
7.	Naik turun tangga		10
8.	Berpakaian termasuk mengenakan sepatu		10
9.	Mengontrol defekasi		10
10.	Mengontrol berkemih		10
	Jumlah		100

Keterangan:

0-2     : Ketergantungan

21-61 : Ketergantungan berat/sangat ketergantungan

62-90: Ketergantungan sedang

91-99 : Ketergantungan ringan

100    : Mandiri

Berdasarkan tabel di atas klien termasuk dalam tingkat kemandirian yang mandiri.

 

 

2.      Psikologis

1)      Stabilitas emosi         : Emosi klien stabil

2)      Stressor jangka pendek dan panjang: Tidak ada

3)      Kemampuan berespon terhadap situasi/stressor: Jika ada masalah dengan istri klien terkadang emosi.

4)      Strategi koping yang digunakan: Jika sedang ada masalah dengan istri klien diam.

5)      Stretegi adaptasi disfungisonal: Klien menyadari penglihatan dan pendengaran yang berkurang

6)      Pengkajian psikososial tambahan

a.       Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

1)      Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak

2)      Apakah banyak masalah atau banyak pikiran? Tidak

3)      Apakah pasien murung atau menangis sendiri? Tidak

4)      Apakah pasien sering was-was atau khawatir? Ya

Pertanyaan tahap 2

1)      Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam sebulan? Tidak

2)      Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak

3)      Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Tidak

4)      Cenderung mengurung diri: Tidak

Berdasarkan pengkajian emosional tersebut, klien tidak mengalami gangguan emosional.

b.      Pengukursn Tingkat Depresi berdasarkan Geriatric Depresion Sale (GDS)

No	Pertanyaan	Jawaban
		Ya	Tidak
1.	Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya?	Ya
2.	Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?		Tidak
3.	Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong dalam hidup ini?		Tidak
4.	Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?	Ya
5.	Apakah bapak/ibu sering merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan?	Ya
6.	Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus-menerus?		Tidak
7.	Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?	Ya
8.	Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?	Ya
9.	Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu?	Ya
10.	Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa?		Tidak
11.	Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah?	Ya
12.	Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?		Tidak
13.	Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan?	Ya
14.	Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?	Ya
15.	Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan?	Ya
16.	Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa?		Tidak
17.	Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga?		Tidak
18.	Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu?		Tidak
19.	Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?	Ya
20.	Apakah bapak/ibu merasa kesulitan dalam memulai kegiatan baru?		Tidak
21.	Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?	Ya
22.	Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang tidak ada harapan?		Tidak
23.	Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada bapak/ibu?		Tidak
24.	Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal sepele?	Ya
25.	Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis?		Tidak
26.	Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi?		Tidak
27.	Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari?	Ya
28.	Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial?		Tidak
29.	Apakah bapak/ibu merasa mudah dalam mengambil keputusan?	Ya
30.	Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?		Tidak
Jumlah		7

Keterangan:

0-10        : Not Depressed

11-20      : Mild Depressed

21-20      : Sever Deprssed

Berdasarkan tingkat depresi diatas, jumlah nilai klien 7 artinya klien termasuk kategori not depressed.

 

 

c.       Pengukuran Tingkat Kerusakan Intelektual berdasarkan Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)

No	Pertanyaan	Jawaban
		Benar	Salah
1.	Tanggal berapa hari ini?	√
2.	Hari apa sekarang?	√
3.	Apa nama tempat ini?	√
4.	Dimana alamat anda?	√
5.	Berapa umur anda?		√
6.	Kapan anda lahir?		√
7.	Siapa presiden Indonesia?	√
8.	Siapa presiden Indonesia sebelumnya?		√
9.	Siapa nama ibu anda?	√
10.	Kuranfi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru secara menurun		√
Jumlah		6	4

Penilaian:

Salah 0-2            : Fungsi intelektual utuh

Salah 3-4            : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 5-7            : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 8-10          : Fungsi intelektual kerusakan berat

Berdasarkan pengukuran diatas, klien termasuk kategori fungsi intelektual kerusakan ringan.

d.      Identifikasi Aspek Kognitif berdasarkan Mini Mental State Examination (MMSE)

Skore		Orientasi
Maksimum	Manula
5	5	Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (Tahun), (berapa dan musim apa) *beri  nilai 1 setiap jawaban
5	5	Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no rumah), (kota), (kabupaten), (provinsi)
Registrasi
3	3	Pewawancara menyebutkan 3 buah benda (bola, kursi, sepatu). 1 detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah lansia mengulang ket 3 nama benda tersebut. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah ulangilah menyebutkan nama benda tersebut sampai lansia dapat mengulanginya dengan benar. Hitung jumlah percobaan dan catatlah.
Atensi dan kalkulasi
5	1	Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 kebawah. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65) Kemungkinan lain, ejalah kata “DUNIA” secara terbalik “A-I-N-U-D”
Mengingat kembali (Recall)
3	2	Tanya kembali ke-3 benda yang telah disebutkan diatas. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Bahasa
9	5	a.    Apakah nama benda-benda ini?Perlihatkan pencil dan arloji. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. b.   Ulangi kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau Tapi” Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. c.    Laksanakan 3 buah perintah ini: “Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakanlah di lantai” Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. d.   Bacalah dan laksanakan perintah berikut: “PEJAMKAN MATA ANDA” e.    Tulislah sebuah kalimat. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. f.    Tirulah gambar dibawah ini. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Skor Total	21

Penilaian:

Skor nilai 24-30  : Normal

Skor nilai 17-23  : Probable gangguan kognitif

Skor nilai 0-16    : Definitif gangguan kognitif

Berdasarkan identifikasi aspek kognitif di atas, klien termasuk kategori probable gangguan kognitif. Klien mengatakan lupa menghitung mundur.

3.      Sosial

1)      Dukungan Keluarga: Keluarga sangat mendukung klien

2)      Hubungan antara keluarga: Baik

3)      Frekuensi kunjungan keluarga: Rumah klien dan anaknya saling berdekatan, sehingga setiap waktu selalu dikunjungi.

4)      Hubungan dengan orang lain di dalam dan di luar rumah: Baik, tidak ada masalah.

4.      Spiritual/Kultural

1)      Pelaksanaan Ibadah: Klien rajin sholat berjamaah di mushola

2)      Keyakinan tentang kesehatan: Klien mengatakan sehat itu penting

 

 

VII.            INFORMASI PENUNJANG

-

 

VIII.            ANALISA DATA

No	Data	Masalah Keperwatan	Penyebab
1.	·   Berdasarkan pengukuran tingkat intelektual, klien termasuk kategori fungsi intelektual kerusakan ringan. ·   Berdasarkan identifikasi aspek kognitif, klien termasuk kategori probable gangguan kognitif. ·   Klien mengatakan lupa menghitung mundur.	Perubahan proses pikir	Gangguan fisiologis
2.	·   Pemeriksaan fisik: Klien mengatakan pinggang kadang-kadang sakit, mata sakit, dan pandangan kabur. TD: 110/80mmHg, N:78x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,4oC ·   Berdasarkan pengukuran resiko jatuh, klien memiliki resiko jatuh sedang.	Resiko jatuh	Faktur usia

 

 IX.            DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.      Perubahan proses pikir b.d gangguan fisiologis

2.      Resiko jatuh b.d faktor usia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    X.            INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

No	Data	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1.	·   Berdasarkan pengukuran tingkat intelektual, klien termasuk kategori fungsi intelektual kerusakan ringan. ·   Berdasarkan identifikasi aspek kognitif, klien termasuk kategori probable gangguan kognitif. ·   Klien mengatakan lupa menghitung mundur.	Perubahan proses pikir b.d gangguan fisiologis	Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x kunjungan, fungsi kognitif dapat optimal dengan kriteria hasil:	1.    Orientasikan pada waktu, tempat dan orang 2.    Berikan pesan yang jelas pada klien 3.    Perkenalkan diri dengan komunikasi yang baik 4.    Berikan waktu istirahat untuk mengurangi stres 5.    Pilih aktivitas sesuai dengan kemampuan kognitif klien
2.	·   Pemeriksaan fisik: Klien mengatakan pinggang kadang-kadang sakit, mata sakit, dan pandangan kabur. TD: 110/80mmHg, N:78x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,4oC ·   Berdasarkan pengukuran resiko jatuh, klien memiliki resiko jatuh sedang.	Resiko jatuh b.d faktor usia	Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x kunjungan, resiko jatuh dapat teratasi dengan kriteria hasil: ·   Klien tidak mengalami trauma ·   Keseimbangan dan koordinasi klien baik ·   Klien mampu menjelaskan cara/metode mencegah trauma	1.     Kaji adanya gangguan penglihatan klien 2.     Monitor ku klien, kesadaran dan ttv 3.     Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien 4.     Pastikan klien menggunakan alas kaki yang pas dengan sol tidak mudah tergelincir.

 

 XI.            IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal& Waktu	Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Evaluasi	TTD&Nama Jelas Perawat
23/9/2021 16.30	Perubahan proses pikir b.d gangguan fisiologis	1.    Mengucapkan salam 2.    Membina hubungan saling percaya 3.    Mengorientasikan pada waktu, tempat dan orang 4.    Memberikan pesan yang jelas pada klien: meminta klien melakukan pengurangan 3, dimulai dari angka 20 5.    Memperkenalkan diri dengan komunikasi yang baik 6.    Memberikan waktu istirahat untuk mengurangi stres 7.    Memilih aktivitas sesuai dengan kemampuan kognitif klien	S: Klien mengatakan hari ini tanggal 23 september 2021, tinggal di sepatnunggal Klien mengatakan terbiasa ke sawah pagi hari, sorenya untuk istirahat. Klien mengatakan tidak bisa melakukan pengurangan   O: tampak ada anggota keluarga yang membantu menjawab pertanyaan yang diberikan Klien tampak bingung   A: Perubahan proses pikir teratasi sebagian   P: Pertahankan intervensi	Ayu, S.Kep
23/9/2021 16.45	Resiko jatuh b.d faktor usia	1.     Mengucapkan salam 2.     Mengkaji adanya gangguan penglihatan klien 3.     Memonitor ku klien, kesadaran dan ttv 4.     Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien 5.     Memastikan klien menggunakan alas kaki yang pas dengan sol tidak mudah tergelincir.	S: Klien mengatakan mata sakit, pandangan kabur. Kiien mengatakan biasanya memakai sandal jepit jika keluar rumah.   O: kesadaran compos mentis, TD:110/80mmHg, N:82x/menit, RR:20x/menit, S:36,2oC   A: Resiko jatuh teratasi sebagian   P: Pertahankan intervensi	Ayu, S.Kep
26/9/2021 16.30	Perubahan proses pikir b.d gangguan fisiologis	1.    Mengucapkan salam 2.    Menilai kondisi klien 3.    Mengorientasikan pada waktu, tempat dan orang 4.    Memberikan pesan yang jelas pada klien: meminta klien membaca kalimat “Jika Tidak Dan Atau Tapi” 5.    Memperkenalkan diri dengan komunikasi yang baik 6.    Memberikan waktu istirahat untuk mengurangi stres 7.    Memilih aktivitas sesuai dengan kemampuan kognitif klien	S: Klien mengulang kalimat yang diperintahkan dengan baik. Klien mengatakan terbiasa ke sawah pagi hari, sorenya untuk istirahat. Klien mengatakan nama saya Tn. D   O: klien melakukan pengulangan kalimat tanpa bantuan keluarga, Klien mampu memperkenalkan diri   A: Perubahan proses pikir teratasi sebagian   P: Pertahankan intervensi	Ayu, S.Kep
26/9/2021 16.45	Resiko jatuh b.d faktor usia	1.      Mengkaji adanya gangguan penglihatan klien 2.     Memonitor ku klien, kesadaran dan ttv 3.     Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien 4.     Memastikan klien menggunakan alas kaki yang pas dengan sol tidak mudah tergelincir.	S: Klien mengatakan mata sakit, pandangan kabur. Kiien mengatakan biasanya memakai sandal jepit jika keluar rumah. Keluarga mengatakan selalu membantu klien dalam memenuhi kebutuhan klien, seperti mengambilkan makan.   O: kesadaran compos mentis, TD:110/80mmHg, N:82x/menit, RR:20x/menit, S:36,2oC   A: Resiko jatuh teratasi sebagian   P: Pertahankan intervensi	Ayu, S.Kep