LAPORAN PENDAHULUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN AYU PRAGISTA R., S.Kep.

 LAPORAN PENDAHULUAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 

 

 

 

 

 

 

 

Disusun oleh

AYU PRAGISTA RAHMAWATI, S.Kep.

NPM: 4012210010

 

 

 

 

 

 

 

 

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN KE-16

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 

A.    Model Dokumentasi Keperawatan

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan

di Indonesia yaitu sebagai berikut :

1.      SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

a.       Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:

1.      Lembar penerimaan berisi biodata.

2.      Lembar order dokter.

3.      Riwayat medik/penyakit.

4.      Catatan perawat.

5.      Catatan dan laporan khusus.

2.      POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

 

 

 

a.       Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

1.      Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien

2.      Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

3.      Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

4.      Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

                  Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

·         SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

·         SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

·         PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)

 

3.      Progress Notes

Terdapat tiga jenis :

a.       Catatan perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

1.      Pengkajian

2.      Tindakan keperawatan mandiri

3.      Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

4.      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5.      Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

6.      Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

b.      Lembar alur ( Flowsheet )

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

c.       Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

4.      CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

a.       CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

·         Lembar alur (flowsheet)

·         Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

·         Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

5.      PIE (Problem intervention & Evaluation )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

a.       Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

b.      Karakteristik PIE

·         Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).

·         Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.

·         Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.

·         Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

·         Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.

·         Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.

·         Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).

 

6.      Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

a.       Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action –Response ) dengan 3 kolum.

·         Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.

·         Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

·         Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

b.      Penggunaan

Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Sitorus, Ratna.(2006). Model PraktikKeperawatanProfesional di RumahSakit.Jakarta : EGC

Nursalam, 2008, Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik, SalembaMedika, Jakarta.

Aziz, Alimul. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. 2009.