ASKEP GAWAT
DARURAT PADA Tn. E DENGAN CKD
DI IGD RSU MAJENANG
Diajukan
untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI
Stase
Keperawatan Gawat Darurat
Disusun
oleh
AYU
PRAGISTA RAHMAWATI, S.Kep.
NPM.
4012210010
PROGRAM
PROFESI NERS ANGKATAN KE XVI
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR
TAHUN
AKADEMIK 2020-2021
ASKEP
GAWAT DARURAT PADA Tn. E DENGAN CKD
DI
IGD RSU MAJENANG
A.
Pengkajian
1.
Biodata Pasien
Nama :
Tn. E
Umur :
61 tahun
TTL :
-
No Medrek : 142045
Agama : Islam
Golongan Darah : A
Pekerjaan : Petani
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal Masuk RS : 14-07-2021
Tanggal Pengkajian : 14-07-2021
Alamat : Majenang
2.
Biodata Penanggungjawab
Nama :
Ny. S
Umur :
52 tahun
Agama :
Islam
Hubungan dengan klien : Ibu
Pekerjaan : IRT
Alamat : Majenang
B.
Primary Survey
1.
Circulation (Kontrol
Perdarahan):
Nadi terasa lemah, pucat, turgor kulit jelek, TD: 180/90mmHg,
Nadi:77x/menit, akral hangat, CRT > 2 detik, sianosis.
2.
Airway (Jalan nafas):
Clear, jalur nafas tidak ada sumbatan
3.
Breathing (Kontrol
Ventilasi)
ü
RR: 28x/menit, SpO2:97%
ü
Inspeksi: bentuk dada
simetris, tidak ada jejas
ü
Auskultasi: bunyi nafas
vesikuler
ü
Perkusi : sonor
ü
Palpasi : tidak ada krepitasi
4.
Disability
Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5
5.
Exposure (Kaji seluruh
anggota tubuh)
Tidak ada hipotermi, Suhu 37, 2oC,
ada edema di ekstrimitas bagian bawah.
6.
Foley Catheter
Terpasang foley catheter
7.
Gastric Tube
Tidak terpasang NGT
8.
Heart Monitor
Tidak tepasang monitor
C.
Re Evaluasi
Secondary Survey
ü Head to toe examination:
Kepala, wajah, dan leher: tampak
simetris
Warna kulit wajah: putih pucat
Rambut: hitam, lurus dan kering
Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis
Leher: tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
Dada: Paru: bentuk simetris, suara
nafas vesikuler ki=ka
Bunyi
wheezing dan ronchi -/- RR: 32xmenit
Jantung:
bunyi jantung S1 dan S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Abdomen: tampak datar, bising usus 12x/menit
Genetalia dan Anus: terpasang foley
catheter, dengan output urin 50cc pada jam pertama masuk IGD setelah
terpasang foley catheter, anus tampak tidak ada kelainan, begitupun
dengan genetalia.
Ekstrimitas atas dan bawah: edema
ekstrimitas bawah, terpasang infus di tangan kiri
Kekuatan otot: kekuatan otot dalam
batas normal.
ü Finger in Every Orifice:
Hidung : tampak simetris, terpasang oksigen
nasal kanul 3lt/menit
Telinga : Normal
Mulut : bibi tampak kering,
ü
Vital sign : TD: 180/100mmHg,
Nadi: 77x/menit, RR: 28x/menit, S: 37,2oC
ü
Anamnesis:
Keluhan: Klien
mengatakan ada gatal sekitar tubuh,bengkak di kaki,sesek, dan terasa lemas.
Obat :
tidak ada alergi obat-obatan
Makanan: klien terakhir makan tadi
malam
Penyakit: riwayat DM dan Hipertensi
Alergi: Tidak diketahui
Kejadian: Klien datang
dari rumah keluhan
sesek bengkak tubuh ,klien sudah menjalani hemodialisa
selama 2 bulan atau dengan diagnosa medis CKD
Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium:
14 Juli 2021:
Lekosit: 16.300
Hemoglobin: 7,4
Hematokrit: 5
Trombosit: 108.000
D.
Masalah Keperawatan
|
No |
Data |
Etiologi |
Masalah |
|
1. |
Data Subjektif : Klien mengatakan bengkak di kaki Data Objektif : -
Tampak oedem -
TD :180/100mmHg -
R : 25 x/menit -
Intake output : 200 cc |
Retensi Na + H2O ↓ Total CES meningkat ↓ Tekanan kaviler meningkat ↓ Peningkatan tekanan ditansial ↓ Oedem ↓ Kelebihan volume cairan |
Kelebihan volume cairan |
|
2. |
Data Subjektif : Klien
mengatakan sesak dan lemas Data Objektif : -
Klien tampak lemas -
CRT > 2 detik -
Konjungtiva anemis -
Mukosa mulut kering -
Ada sianosis |
Sekresi eritropietin terganggu ↓ Produksi Hb menurun ↓ Oksi hemoglobin menurun ↓ Suplai O2 menurun ↓ Gangguan
perfusi jaringan |
Gangguan perfusi jaringan |
E.
Perencanaan
|
No |
Diagnosa kep |
Kriteria hasil |
Intervensi |
Rasional |
|
1. |
Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan peningkatan instirtisial |
Setelah dilakukan tindakan tindakan
hemodialisa kebtuhan cairan klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil : a. Klien mengetahui akan pembatasan pemenuhan cairan diet dan
obat yang diprogramkan b. TTV dalam batas normal c. Tidak ada oedema |
1. Memonitor intake output 2. Mengukur TTV 3. Anjurkan klien cara mengatasi oedem 4. Observasi adanya tanda-tanda peningkatan vena jugularis 5. Kolaborasi pemberian diuretik |
1. Untuk mengetahui konfisi klien 2. Untuk mengetahui keadaan umum klien 3. Klien mengetahui penyebab dan cara mengatasi oedema 4. Merupakan tanda kelebihan volume cairan 5. Mengurangi kelebihan volume cairan |
|
2. |
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan suplai O2 menurun |
Setelah dilakukan tindakan
hemodialisa didapatkan hasil dengan kriteria hasil: a. Menunjukkan perfusi jaringan adekuat b. TTV stabil |
1. Awasi TTV 2. Tinggikan tempat tidur semi fowler 3. Pemberian O2 4. Observasi tanda-tanda gangguan perfusi jaringan 5. Observasi hasil lab HB 6. Pemberian transfusi |
1. Memberi informasi tentang derajat derfusi jaringan dan
membantu menekan kebutuhan sekunder 2. Meningkatkan ekspensi paru dan memaksimalkan O2 3. Membantu memaksimalkan suplai O2 4. Sianosis, akral dingin, CRT > 2 detik merupakan salah
satu tanda gangguan perfusi jaringan 5. Nilai hemoglobin yang turun menunjukan adanya gangguan
perfusi jaringan 6. Membantu meningkatkan nilai hemoglobin |
F.
Pelaksanaan dan
Evaluasi
|
No |
Diagnosa |
Implementasi |
Evaluasi |
|
1. |
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
instirtisial |
a.
Mengkaji kesadaran klien b.
Mengukur ttv c.
Memansang infus NaCl 0,9% d.
Mengambil sample darah
rutin, kreatinin dan ureum e.
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat diuretik dan pemasangan foley catheter |
S : Klien
mengatakan kaki bengkak O:
kesadaran: compos mentis RR:26x/menit,
TD:160/90mmHg, Nadi:80x/menit, S:36,4oC Terpasang foley
catheter, urine ±70cc/jam Injeksi
furosemid (+) A: Kelbihan
volume cairan P:Intervensi
dilanjutkan |
|
2. |
Gangguan perfusi jaringan berhubungan suplai O2
menurun |
a. Mengukur ttv b. Memberikan posisi semifowler c. Memberikan terapi oksigen nasal kanul 3lt/menit d. Mengobservasi hasil laborat e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resistif, dan ambulasi pasien. |
S: Klien
mengtakan sesak nafas dan terasa lemas O: TD:160/90mmHg,
Nadi:80x/menit, RR:26x/menit, Suhu:36,4oC Hb:7,4gr/dl A:Gangguan perfusi
jaringan P:Pertahankan
intervensi ü Kolaborasi crossmatch
untuk persiapan transfusi ü Kolaborasi untuk
program hemodialisa |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar