ASKEP GAWAT
DARURAT PADA Tn. A DENGAN CKS
di IGD RSU MAJENANG
Diajukan
untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI
Stase
Keperawatan Gawat Darurat
Disusun
oleh
AYU
PRAGISTA RAHMAWATI, S.Kep.
NPM.
4012210010
PROGRAM
PROFESI NERS ANGKATAN KE XVI
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR
TAHUN
AKADEMIK 2020-2021
ASKEP
GAWAT DARURAT PADA Tn. A DENGAN CKS
di IGD RSU MAJENANG
A.
Pengkajian
1.
Biodata Pasien
Nama :
Tn. A
Umur :
47 tahun
TTL :
-
No Medrek : 142035
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa Medis : CKS
Tanggal Masuk RS : 13 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2021
Alamat : Majenang
2.
Biodata Penanggungjawab
Nama :
Ny. M
Umur :
40 tahun
Agama :
Islam
Hubungan dengan klien : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Majenang
B.
Primary Survey
1.
Circulation (Kontrol
Perdarahan):
Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C,
capiraly refill normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.
2.
Airway (Jalan nafas)
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah,
tidak ada suara nafas seperti gurling, snorling, stridor.
3.
Breathing (Kontrol
Ventilasi)
RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada
suara nafas ronchi maupun wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak
ada tarikan dinding dada.
4.
Disability
Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2 total
GCS :11, pupil anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya positif.
5.
Exposure (Kaji seluruh
anggota tubuh)
Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan
di kaki, tangan bahu dan lengan.
6.
Foley Catheter
ü
Terpasang iv RL 2000cc
ü
Tidak terpasang foley
catheter.
7.
Gastric Tube
Tidak ada distensi abdomen
Mengalami muntah proyektil
8.
Heart Monitor
Tidak ada aritmia, suara jantung S1
dan S2
C.
Re Evaluasi
Secondary Survey
ü
Head to toe examination:
Kepala: Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di
kepala sebelah kanan, bentuk kepala mesocepal.
Mata: konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak icterik, pupil anisokor, ka;4 mm ki:3mm, pupil terhadap cahaya
positif.
ü Finger in Every Orifice: (Hidung : bersih, tidak ada
secret, terapasang nasal kanul 3;tmenit, Telinga : Normal, Mulut : mukosa bibir
lembab)
ü
Vital sign : Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C
ü
Anamnesis:
Keluhan: Kien mengalami penurunan
kesadaran
Obat :
tidak ada alergi obat
Makanan: terakhir makan tadi pagi
Penyakit: tidak mempunyai riwayat
penyakit menular
Alergi: Tidak diketahui
Kejadian: Kurang lebih 3 jam sebelum
masuk RS, saat akan menyebrang dijalan depan rumah, pasien ditabrak sepeda
motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur
aspal. Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami muntah 1x
berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di bawa ke IGD RS Majenang
dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan
ü
Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium: Hb 11gr/dl,
hematokrit 75%, trombosit: 120.000sel/mm3, Leukosit: 13ribu.
b.
Radiologi: Foto rontgent
cervical; tidak di dapat gambaran fraktur
D.
Masalah Keperawatan
|
No |
Data |
Etiologi |
Masalah |
|
1. |
DS : - DO : Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir,
klien muntah yang berupa lendir. |
Trauma kepala
Bersihan jalan nafas tidak efektif |
Bersihan jalan nafas tidak efektif |
|
2. |
DS : - DO : kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka
> ki, verbal klien tanpa arti, hematoma di kepala sebelah kanan, TD : 140/90, N : 86x/mnt, RR : 20x /mnt. |
Gangguan perfusi jaringan otak |
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral |
E.
Perencanaan
|
No. |
Diagnosa kep |
Kriteria hasil |
Intervensi |
Rasional |
|
1. |
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret |
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi bersihan jalan nafas efektif dengan Kriteria
Hasil : - Jalan nafas pasien bebas - Dapat mengeluarkan sekresi
secara efektif - Irama nafas normal 20x/mnt |
a.
Pantau irama nafas klien b.
Pantau jalan nafas klien c.
Bebaskan jalan nafas
klien d.
Observasi adanya sumbatan
jalan nafas e.
Lakukan penghisapan jalan
nafas sesuai kebutuhan f.
Pantau Tanda-tanda Vital |
a.
Irama nafas berubah jika
ada sumbatan jalan nafas b.
Mengetahui ada sumbatan
atau tidak c.
Membantu membuka jalan
nafas yang tersumbat d.
Membantu membebaskan
jalan nafas klien e.
Mengeluarkan cairan
lendir/darah dari jalan nafas f.
Memonitor hemodinamik
klien |
|
2. |
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan,
hematome di kepala |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam
perfusi jaringan cerebral efektif dengan Kriteria Hasil : - Pasien komunikasi jelas - Menunjukkan perhatian, konsentrasi, orientasi - Pupil isokor -TTV dalam rentang normal - GCS meningkat, ü
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala, muntah proyektil, pupil edema |
a.
Pantau Tanda-tanda Vital b.
Pantau status neurologis
pasien c.
Pantau pupil pasien d.
Pantau tingkat kesadaran
pasien, GCS e.
Pertahankan oksigenasi f.
Pantau tanda peningkatan
TIK g.
Kolaborasi pemberian
terapi |
a.
Mengetahui hemodinamik
klien b.
Tingkat kesadaran menurun
pada klien dengan trauma kepala c.
Penurunan kesadaran
mempengaruhi pupil klien d.
Klien dengan oedem
cerebri, perdarahan hematome mengalami penurunan kesadaran e.
Meningkatkan status
oksigenasi klien f.
Oedem serebri, perdarahan
hematome mengakibatkan peningkatan TIK g.
Membantu menguragi gejala |
F.
Pelaksanaan dan
Evaluasi
|
No |
Diagnosa |
Implementasi |
Evaluasi |
|
1. |
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan
secret |
a.
Mengobservasi adanya
sumbatan jalan nafas b.
Membebaskan jalan nafas
dengan pemasangan OPA c.
Melakukan suction d.
Memantau ttv |
S : - O : klien
mengalami muntah lendir - GCS E3M6V2 total
GCS :11 - TD : 130/90mmHg, N:65x/menit,
R:26x/menit - A: Bersihan
jalan nafas tidak efektif P:Intervensi
dilanjutkan |
|
2. |
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan,
hematome di kepala |
a.
Memantau ttv b.
Memantau status
neurologis klien c.
Melakukan penilaian
status kesadaran klien/GCS d.
Memberikan terapi oksigen
NRM 15lt/menit e.
Memasang infus,
memberikan injeksi piracetam 3gr, injeksi ketorolak 30mg, dan injeksi
ranitidin 1 amp f.
Melakukan skintes inj
ceftriaxon |
S:- O: TD : 130/90mmHg, N:65x/menit, R:26x/menit GCS E3M6V2 total
GCS :11 Terpasang
NRM 15lt/menit Terpasang
infus RL(+), injeksi piracetam 8gr (+), injeksi ketorolak 30mg (+), injeksi
ranitidin 1amp (+) Skintes (+),
alergi ceftri (-) A:Gangguan
perfusi jaringan perifer P:Intervensi
dilanjutkan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar