A. PENGKAJIAN KLIEN

1. Biodata Pasien

a. Nama : Tn D

b. Umur : 33 tahun

c. Alamat : Kota Banjar

d. Pekerjaan: : Wiraswasta

e. Tanggal masuk : 3 Juli 2021, 09.21 WIB

f. Diagnosa Medis : Keracunan makanan

g. Nomor registrasi 482088

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny U

b. Umur : 30 Tahun

c. Alamat :Kota Banjar

d. Pekerjaan : IRT

e. Hubungan dengan klien : istri

B. TRIAGE

1. Keluhan

Klien mengeluh muntah setelah makan jamur

2. Ttv

TD 100/60 mmHg, Nadi 56x/menit RR : 27x/menit

C. PRIMARY SURVEY

1. Airway : ada sumbatan di jalan nafas oleh lender

2. Breathing : pergerakan dada simetris, ada sumbatan di jalan nafas oleh lender, RR 27x/menit cepat dan dangkal,

3. Circulation : TD 100/60 mmHg, Nadi 56x/menit, CRT < 3 detik, akral teraba dingin, EKG menunjukan sinus bradikardia,

4. Disability : tingkat kesadaran somnolen GCS 12.

5. Exposure : tidak terdapat lesi atau jejas.

D. SECONDARY SURVEY

1. Anamnesis

a. Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan minuman,

b. Medikasi : pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan

c. Past illness : klien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, jantung, dan belum pernah mengalami hal yang sama dengan penyakit sekarang.

d. Last Meal : makan jamur yang diambil di kebun 4 jam yang lalu

e. Event : . Tn D 33 tahun dibawa ke IGD oleh istrinya dengan keluhan muntah-muntah setelah makan jamur yang diambil di kebun 4 jam yang lalu, kondisi klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, istri klien mengatakan Tn D mengalami diare sudah BAB 5x dengan konsistensi cair setelah makan jamur

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Kepala mesosephal, kulit kepala bersih wajah klien tampak simetris

b. Mata : Mata konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik

c. Hidung : , telinga bersih tidak terdapat serumen, bentuk hidung bersih tidak terdapat polip

d. Mulut : tampak hipersekresi kelenjar ludah mukosa mulut basah

e. Telinga : simetris, pendengaran normal,

f. Leher : pada leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

g. Dada : dada simetris tidak ada kelainan bentuk

h. Abdomen : , tidak ada nyeri tekan pada abdomen tidak ada asites tidak ada luka memar, saat diperkusi hipertimpani,

i. Kulit : turgor kulit baik, turgor kembali < 2 detik. Warna sawo matang, kulit kering.

j. Genitalia : , genitalia bersih tidak ada kelainan tidak terdapat luka atau ulkus

k. Ekstermitas : ekstremitas tidak terdapat luka, akral dingin, genitalia bersih tidak ada kelainan tidak terdapat luka atau ulkus

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

F. PROGRAM TERAPI

G. ANALISA DATA

Tanggal/jam

Data fokus

Etiologi

Masalah

keperawatan

3 Juli 2021

09.30 WIB

3 Juli 2021

09.30 WIB

DO: Ada sumbatan di jalan nafas oleh lendir, RR 27x/menit cepat dan dangkal,

-DS :keluarga klien muntah- muntah setelah makan jamur..

istri klien mengatakan mengalami diare sudah BAB 5x dengan konsistensi cair setelah makan jamur- DO :

TD : 110/60 mmHg RR : 27 x/menit Suhu : 36,8⁰C

nadi : 56 x/menit GCS : 12 kesadaran somnolen

Terdapat mucus yang berlebih

Kehilangan cairan melalui rute abnormal (muntah- muntah dan BAB sering)

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Resiko kekurangan volume cairan.

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/

jam

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

Intervensi

TTD

Perawat

3 Juli 2021

09.30

WIB

3 Juli 2021

09.30

WIB

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan jumlah mucus yang berlebihan

Resiko kekurangan volume cairan ditandai dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal (muntah- muntah)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam, bersihan jalan napas klien menjadi efektif dengan kriteria hasil:

1. Tidak terdengar gurgling (skala 3).

2. Tidak terdengar bunyi snoring (skala 3).

3. Suara ronkhi basah pada kedua apeks paru berkurang (skala 3).

Tidak ada sekret (skala 3).

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6 jam diharapkan pemenuhan kebutuhan pasien tercukupi yaitu :

- Tekanan darah, nadi, suhu, tubuh dalam batas normal.

- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

- Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembap, tidak ada rasa haus berlebihan

1. Kaji fungsi pernafasan

2. Catat kemempuan untuk mengeluarkan secret.

3. Anjurkan klien untuk batuk dan nafas dalam.

4. Atur posisi Pasien semi fowler

5. Berikan terapi oksigen

6. Panttau TTV

1. Monitor tanda-tanda vital klien.

2. Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah normal)

3. lakukan penanganan secara medis sesuai dengan riwayat penyakit sekarang ; keracunan baygon

- monitor sistem respirasi,

- pemberian oksigenasi

- monitor mual muntah

- lakukan kumbah lambung

- pemberian antasid

4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Ayu

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ jam	Kode diagnosa keperawatan	Jam	Tindakan Keperawatan	Respon	TTD Perawat
3 Juli 2021 09.30 WIB 3/07/21	DX 1 DX 2	09.30 WIB 09.45	1. Melakukan suction pada daerah mulut dan jalan napas atas. 2. Memasang O₂ nasal kanul sebanyak 5 lpm. 3. Memonitor akral, saturasi oksigen dan TTV serta MAP klien - memonitor tanda-tanda	S: - O: Terdapat reflek batuk, OPA telah terpasang untuk mempertahankan lidah, tidak terdengar snoring S: - O: - Terdapat reflek batuk - Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan Bunyi gurgling berkurang S: - O: O₂ nasal kanul 4 lpm terpasang, saturasi O₂klien 99% - DS :	Ayu
09.45			vital klien.
WIB				- DO :
				TD : 100/60 mmHg
				RR : 27 x/menit
				Suhu : 36,8⁰C
				nadi : 56 x/menit
			- memonitor status	- DS : klien bersedia
			hidrasi (kelembapan	untuk diperiksa
			membran mukosa, nadi	- DO : membran
			adekuat, tekanan darah	mukosa lembap,
			normal)	nadi 72 x/menit
				TD : 210/60 mmHg
			- melakukan penanganan	- DS : klien bersedia
			secara medis sesuai	diapsang NGT untuk
			dengan riwayat	dilakukan kumbah
			penyakit sekarang ;	lambung
			keracunan makan jamur	- DO : kumbah
			- monitor sistem	lambung 3 kali
			respirasi,	dilakukan dengan
			- pemberian	menggunakan air
			oksigenasi	mineral dan susu
			- monitor mual	“bear brand” @240
			muntah	ml.
			- lakukan kumbah
			lambung
			- pemberian
			antacid
			-
			- kolaborasi dengan	- DS :
			dokter dalam
			pemberian terapi
				- DO : obat masuk
				melalui intravena
				l, tidak
				ada alergi. Obat
				yang masuk :

13.00

WIB

- memonitor tanda-tanda vital klien.

- Omeprazol injeksi 40 mg

- Sucralfat 10 ml

- RL 500 ml

- Omeprazol 20 mg 2x1

- Paracetamol 500 mg 3x1

- DS :

- DO :

TD : 100/80 mmHg.

Suhu : 37⁰ C Nadi : 80 x/menit RR : 27 x/menit

J. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam

Kode diagnosa

keperawatan

Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning

SOAP

TTD

Perawat

3/07/21

9.45

3/07/2021

14.00 WIB

DX!

Dx. 2

S: -

· Saturasi oksigen 99%, RR 18 x/menit

· Ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling

· Terdapat reflek batuk

· Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan.

Masalah teratasi

· Pertahankan pemberian oksigen

· Monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan saturasi oksigen.

· Lakukan penghisapan/suction sesuai indikasi.

S :

O: keadaan umum : sedang kesadaran somnolen GCS :12 TD : 100/60 mmHg.

Suhu : 37⁰ C Nadi : 80 x/menit RR : 22 x/menit

Kumbah lambung (+)

A: Masalah teratasi ( Resiko kekurangan volume cairan ditandai dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal (muntah-muntah)

P : lanjutkan observasi

- Monitor tanda-tanda vital

- Observasi keadaan pasien

- Pasien boleh pulang

Ayu

Gista_Rahma

Minggu, 25 Juli 2021

ASKEO GADAR KERACUNAN AYU PRAGISTA R

A. PENGKAJIAN KLIEN

B. TRIAGE

2. Ttv

C. PRIMARY SURVEY

D. SECONDARY SURVEY

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

F. PROGRAM TERAPI

G. ANALISA DATA

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Arsip Blog