ASKEP GAWAT
DARURAT PADA Tn. D DENGAN SNH
DI IGD RSU MAJENANG
Diajukan
untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI
Stase
Keperawatan Gawat Darurat
Disusun
oleh
AYU
PRAGISTA RAHMAWATI, S.Kep.
NPM.
4012210010
PROGRAM
PROFESI NERS ANGKATAN KE XVI
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR
TAHUN
AKADEMIK 2020-2021
ASKEP
GAWAT DARURAT PADA Tn. D DENGAN SNH
DI
IGD RSU MAJENANG
A.
Pengkajian
1.
Biodata Pasien
Nama :
Tn. D
Umur :
62 tahun
TTL :
-
No Medrek : 145299
Agama : Islam
Golongan Darah : A
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medis : SNH
Tanggal masuk RS : 13-7-2021
Tanggal Pengkajian : 13-7-2021
Alamat : Majenang
2.
Biodata Penanggungjawab
Nama :
Ny. S
Umur :
52 tahun
Agama :
Islam
Hubungan dengan klien : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Majenang
B.
Primary Survey
1.
Circulation (Kontrol
Perdarahan):
Nadi terasa lemah, pucat, turgor kulit jelek, TD: 200/100mmHg,
Nadi:112x/menit, akral dingin, CRT 3 detik.
2.
Airway (Jalan nafas):
Clear, jalur nafas tidak ada sumbatan
3.
Breathing (Kontrol
Ventilasi)
ü
RR: 32x/menit, SpO2:94%
ü
Inspeksi: bentuk dada
simetris, irama nafas cepat dan dangkal, terpasang NRM 15lt/menit
ü
Auskultasi: bunyi nafas
vesikuler
ü
Perkusi : sonor
ü
Palpasi : tidak ada krepitasi
4.
Disability
Kesadaran somnolen, GCS GCS E4M4V2
5.
Exposure (Kaji seluruh
anggota tubuh)
Tidak ada hipotermi, Suhu 37, 2oC
6.
Foley Catheter
Terpasang foley catheter
7.
Gastric Tube
Tidak terpasang NGT
8.
Heart Monitor
Ventriluker takikardi
C.
Re Evaluasi
Secondary Survey
ü Head to toe examination:
Kepala, wajah, dan leher: tampak
simetris
Warna kulit wajah: putih agak pucat
Rambut: hitam, lurus dan kering
Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis
Leher: tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
Dada: Paru: bentuk simetris, suara
nafas vesikuler ki=ka
Bunyi wheezing dan ronchi -/- RR: 32xmenit
Jantung:
bunyi jantung S1 dan S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Abdomen: tampak datar, bising usus
10x/menit
Genetalia dan Anus: terpasang foley
catheter, dengan output urin 50cc pada jam pertama masuk IGD setelah
terpasang foley catheter, anus tampak tidak ada kelainan, begitupun
dengan genetalia.
Ekstrimitas atas dan bawah: terpasang
infus NaCl 0,9% 20tpm.
Kekuatan otot: kelemahan ekstrimitas
kiri
ü Finger in Every Orifice:
Hidung : tampak simetris, terpasang NRM
15lt/menit
Telinga : Normal
Mulut : bibi tampak kering, lidah
kotor
ü
Vital sign : TD: 200/100mmHg,
Nadi: 112x/menit, RR: 32x/menit, S: 37,2oC
ü
Anamnesis:
Keluhan: Keluarga mengatakan klien mengalami
penurunan kesadaran sejak tadi pagi jam 07.00 wib
Obat :
tidak ada alergi obat-obatan
Makanan: klien terakhir makan tadi
malam
Penyakit: riwayat hipertensi, tidak
terkontrol
Alergi: Tidak diketahui
Kejadian: Pasien datang ke IGD dengan sesak nafas,
mengalami penurunan kesadaran dan lemah gerak anggota kiri,somnolen
Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium:
14 Juli 2021:
Lekosit: 6800
Hemoglobin: 14,7
Eritrosit: 1,65
Trombosit: 233.000
b.
EKG: ventrikel takikardi
D.
Masalah Keperawatan
|
No |
Data |
Etiologi |
Masalah |
|
1. |
Data subjektif: Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan
kesadaran sejak tadi pagi jam 07.00 wib Data objektif: TD:200/100mmHg, Nadi:112x/menit, RR: 32x/menit, S:
37,2oC Kesadaran somnolen, GCS E4M4V2 |
Oedem serebri |
Gangguan perfusi jaringan perifer |
|
2. |
Data Subjektif: Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan
kesadaran sejak tadi pagi jam 07.00 wib Data Objektif: Kelemahan ekstrimitas kiri |
kelemahan |
Gangguan mobilitas fisik |
E.
Perencanaan
|
No. |
Diagnosa kep |
Kriteria hasil |
Intervensi |
Rasional |
|
1. |
Gangguan perfusi jaringan perifer b.d oedem serebri |
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan perfusi jaringan perifer
teratasi dengan kriteria hasil: ü Ttv dalam batas normal ü Status kesadaran klien ,meningkat |
1. Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan
skala koma glascow 2. Pantau ttv terutama tekanan darah 3. Berikan posisi semifowler 4. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan
dalam posisi anatomis (netral). 5. Kolaborasi pemberian terapi: antikoagulan |
a.
Mengetahui kesadaran
klien b.
Mencegah terjadinya tik c.
Membantu mengatasi sesak
nafas d. menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. e.
meningkatkan/ memperbaiki
aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. |
|
2. |
Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan |
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan diharapkan gangguan mobilitas teratasi dengan
kriteria hasil: mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku
yang memungkinkan aktivitas. |
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) 3. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. 4. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif,
latihan resistif, dan ambulasi pasien. |
·
mengidentifikasi
kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan ·
menurunkan resiko
terjadinya trauma/ iskemia jaringan. ·
dapat berespons dengan
baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.k ·
program khusus dapat
dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan
tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan. |
F.
Pelaksanaan dan
Evaluasi
|
No |
Diagnosa |
Implementasi |
Evaluasi |
|
1. |
Gangguan perfusi jaringan perifer b.d oedem serebri |
a.
Mengkaji kesadaran klien b.
Mengukur ttv c.
Memansang inus NaCl 0,9% d.
Mengambil sample darah
rutin e.
Melakukan cek GDS f.
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat |
S : - O:
kesadaran: somnolen RR:28x/menit, TD:180/100mmHg, Nadi:105x/menit, S:36oC GDS:104gr/dl Terpasang foley
catheter, urine ±70cc/jam A: Gangguan
perfusi jaringan perifer P:Intervensi
dilanjutkan |
|
2. |
Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan |
a. Mengukur ttv b. Mengkaji kemampuan klien melakukan aktivitas c. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali d. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resistif, dan ambulasi pasien. |
S: - O: kelemahan
ekstrimitas kiri A:Gangguan mobilitas
fisik P:Pertahankan
intervensi |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar