ASKEP GAWAT
DARURAT PADA Ny.P DENGAN KETOASIDOSIS
di IGD RSU MAJENANG
Diajukan
untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI
Stase
Keperawatan Gawat Darurat
Disusun
oleh
AYU
PRAGISTA RAHMAWATI, S.Kep.
NPM.
4012210010
PROGRAM PROFESI
NERS ANGKATAN KE XVI
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR
TAHUN
AKADEMIK 2020-2021
ASKEP
GADAR PADA Ny. P DENGAN KETOASIDOSIS
DI
IGD RSU MAJENANG
A.
Pengkajian
1.
Biodata Pasien
Nama :
Ny. P
Umur :
34 tahun
TTL :
-
No Medrek : 150025
Agama :
Islam
Golongan Darah : B
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medis : DM Tipe I dengan Komplikasi KAD
Tanggal Masuk RS : 13-11-2020
Tanggal Pengkajian : 13-11-2020
Alamat : Banjar
2.
Biodata Penanggungjawab
Nama :
Tn. I
Umur :
30 tahun
Agama :
Islam
Hubungan dengan klien : Adik
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banjar
B.
Primary Survey
1.
Circulation (Kontrol
Perdarahan):
Terpasang monitor EKG (4 parameter) gambaran EKG sinus taikardi, nadi
teraba kuat, frekuensi denyut jantung HR 120x/menit, TD: 90/60mmHg, akral
teraba dingin pada kedua ekstrimitas atas dan kedua ekstrimitas bawah, CRT 2
detik, edema -/-, sianosis -/-, S:35oC, SpO2:91%.
2.
Airway (Jalan nafas):
Clear, jalur nafas tidak ada sumbatan
3.
Breathing (Kontrol
Ventilasi)
ü
RR: 37x/menit
ü
Inspeksi: pola nafas cepat
dan dalam (kusmaul), bentuk dan pergerakan dada simetris, terpasang nasal kanul
dengan O2 3lt/menit
ü
Auskultasi: bunyi nafas
vesikuler
ü
Perkusi : sonor
ü
Palpasi : tidak ada krepitasi
4.
Disability
Kesadaran somnolen, GCS 8 E2M4V2
5.
Exposure (Kaji seluruh
anggota tubuh)
Hipotermi, Suhu 35oC
6.
Foley Catheter
ü
Terpasang foley catheter
7.
Gastric Tube
Terpasang selang NGT dekompresi
(cairan lambung hijau kehitaman, keruh, produktif ± 50cc)
8.
Heart Monitor
Tidak ada aritmia, gambaran EKG sinus
takikardi
C.
Re Evaluasi
Secondary Survey
ü Head to toe examination:
Kepala, wajah, dan leher: tampak
simetris
Warna kulit wajah: putih agak pucat
Rambut: hitam, lurus dan kering
Mata: pupil isokor, konjungtiva tidak
anemis
Leher: JVP 5+2cm H2O, KGB tidak
teraba dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Dada: Paru: bentuk simetris, pola
nafas cepat dan dalam, suara nafas vesikuler ki=ka
Bunyi
wheezing dan ronchi -/-
Jantung:
bunyi jantung S1 dan S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Abdomen: tampak datar, lembut, tidak
terdapat ascites, tidak terlihat luka, terdengar bising usus (+), bunyi lemah,
turgor kembali lambat, klien dipuasakan.
Genetalia dan Anus: terpasang foley
catheter, dengan output urin 50cc pada jam pertama masuk IGD setelah
terpasang foley catheter, anus tampak tidak ada kelainan, begitupun
dengan genetalia.
Ekstrimitas atas dan bawah: terpasang
infus 2 jalur di lengan kanan (NaCL 0,9%) dan lengan kiri (heapcuf) serta 1
line di kaki kiri (insulin 100IU dalam NaCL 0,9% 500cc)
Kekuatan otot: untuk ekstrimitas atas
dan bawah tidak dapat dikaji, respon motorik 5
ü Finger in Every Orifice:
Hidung : tampak simetris, terpasang
nasal kanul O2 3lt/menit, terpasang selang NGT dekompresi
Telinga : Normal
Mulut : bibi tampak kering, mual,
muntah
ü
Vital sign : TD: 90/60mmHg,
Nadi: 120x/menit, RR: 33x/menit, S: 36oC
ü
Anamnesis:
Keluhan: Saat dilakukan pengkajian
klien mengalai penurunan kesadaran dengan GCS 11 (somnolen), akral dingin,
terpasang infus 2 line, terpasang NGT dekompresi dan foley catheter urine.
Menurut keluarga sejak 1 hari SMRS klien mengalami penurunan kesadaran yang
terjasi setelah mengikuti kegiatan sosial di daerahnya. Awalnya setelah
mengikuti kegiatan tsb, klien tampak kelelahan, respon bicara dirasakan lambat,
dan klien tampak mengantuk. Ibu klien mengatakan bahwa klien telat makan dan
minum serta minum hanya sedikit. Selain itu, ibu klien mengatakan nafas klien
menjadi cepat dan sesak. Klien juga sempat mengalami diare cukup banyak
mengeluarkan cairan.
Obat :
Antibiotik Ciprofloxacin 2x400mg iv
Bolus
insulin 7,5 UI/kgBB/jam dilanjutkan dengan insulin drip 5UI (100UI insulin
dalam 500cc NaCl 0,9%)= 25cc/jam insulin diturunkan menjadi 3 UI/jam= 15cc/jam
Makanan: Klien dipuasakan
Penyakit: DM tipe I dengan
klomplikasi KAD
Alergi: Tidak diketahui
Kejadian: Klien dibawa ke UGD karena
mengalami penurunan kesadaran
ü
Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium: DR dan AGD
b.
Radiologi: Ro thorak: tidak
tampak adanya cardiomegali, tidak tampak TB aktif
c.
EKG: Gabaran sinus
takikardi
D.
Masalah Keperawatan
|
No |
Data |
Etiologi |
Masalah |
|
1. |
Data subjektif: - Data objektif: RR:37x/menit, pola nafas cepat dan dangkal (nafas
kumsaul) Terpasang nasal kanul O2 3lt/menit SpO2: 91% Kesadaran somnolen, GCS E2M4V2 |
Penurunan kemampuan bernafas |
Gangguan pola nafas |
E.
Perencanaan
|
No. |
Diagnosa kep |
Kriteria hasil |
Intervensi |
Rasional |
|
1. |
Gangguan pola nafas b.d penurunan kemampuan bernafas |
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
gangguan pola nafas teratasi dengan kriteria: ü
TTV dbn ü
Pola nafas normal |
a.
Kaji pola nafas b.
Kaji kemungkinan ada
sekret yang mungkin timbul c.
Pastikan jalan nafas
tidak tersumbat d.
Berikan oksigen adekuat e.
Kolaborasi dengan tim
medis |
a. Pola dan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status
hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor
harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh b.Penurunan
kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek
parasimpatik atau menurunnya kemampuan menelan c. Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya
jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan
nafas oleh sekret yang mungkin terjadi d. Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan
respon penurunan CO2 dan O2. Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang
minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2. e. Membantu tindakan medis selanjutnya sesuai dengan indikasi
dokter |
F.
Pelaksanaan dan
Evaluasi
|
No |
Diagnosa |
Implementasi |
Evaluasi |
|
1. |
Bersihan jalan nafas tidak efektif |
a. Mengkaji pola nafas b. Mengkaji kemungkinan ada sekret yang mungkin timbul c. Memastikan jalan nafas tidak tersumbat d. Memberikan oksigen adekuat: oksigen sungkup 8lt/menit e.
Kolaborasi dengan tim
medis |
S : - O : Pola
nafas cepat dan dangkal RR:35x/menit TD:90/60mmHg Tidak ada
sumbatan jalan nafas A: Bersihan
jalan nafas tidak efektif P:Intervensi
dilanjutkan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar