Gista_Rahma: ASKEP GADAR Syok Hipovolemi Ayu Pragista R

ASKEP GAWAT DARURAT PADA Ny.L DENGAN SYOK HIPOVOLEMI di PONEK RSU MAJENANG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI

Stase Keperawatan Gawat Darurat

$Description: Description: Description: Description: D:\LOGO STIKES\Picture1.jpg$

Disusun oleh

AYU PRAGISTA RAHMAWATI, S.Kep.

NPM. 4012210010

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN KE XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

ASKEP GAWAT DARURAT PADA Ny.L DENGAN SYOK HIPOVOLEMI

di PONEK RSU MAJENANG

A. Pengkajian

1. Biodata Pasien

Nama : Ny. L

Umur : 36 tahun

TTL : -

No Medrek : 158331

Agama : Islam

Golongan Darah : A

Pekerjaan : IRT

Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik

Tanggal Masuk RS : 13-11-2021

Tanggal Pengkajian : 13-11-2021

Alamat : Cilopadang 5/12, Majenang

2. Biodata Penanggungjawab

Nama : Ny. S

Umur : 52 tahun

Agama : Islam

Hubungan dengan klien : Ibu

Pekerjaan : Wirasawasta

Alamat : Cilopadang 5/12, Majenang

B. Primary Survey

1. Circulation (Kontrol Perdarahan):

Konjungtiva anemis, TD: 46/32mmHg, Nadi:60x/menit, akral dingin, CRT 3 detik.

2. Airway (Jalan nafas): Clear, jalur nafas tidak ada sumbatan

3. Breathing (Kontrol Ventilasi)

ü RR: 16x/menit

ü Inspeksi: bentuk dan pergerakan dada simetris, terpasang NRM 15lt/menit

ü Auskultasi: bunyi nafas vesikuler

ü Perkusi : sonor

ü Palpasi : tidak ada krepitasi

4. Disability

Kesadaran somnolen, GCS 8 E2M4V2

5. Exposure (Kaji seluruh anggota tubuh)

Hipotermi, Suhu 35, 2^oC

6. Foley Catheter

ü Terpasang foley catheter

7. Gastric Tube

Tidak ada indikasi pemasangan NGT.

8. Heart Monitor

Sinus aritmia

C. Re Evaluasi

Secondary Survey

ü Head to toe examination:

Kepala, wajah, dan leher: tampak simetris

Warna kulit wajah: putih agak pucat

Rambut: hitam, lurus dan kering

Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis

Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Dada: Paru: bentuk simetris, suara nafas vesikuler ki=ka

Bunyi wheezing dan ronchi -/- RR:16xmenit

Jantung: bunyi jantung S1 dan S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)

Abdomen: tampak datar, bising usus 10x/menit

Genetalia dan Anus: terpasang foley catheter, dengan output urin 50cc pada jam pertama masuk IGD setelah terpasang foley catheter, anus tampak tidak ada kelainan, begitupun dengan genetalia.

Ekstrimitas atas dan bawah: terpasang infus 2 jalur di lengan kanan (NaCL 0,9%) dan lengan kiri (NaCL 0,9%+injeksi dobutamin)

Kekuatan otot: untuk ekstrimitas atas dan bawah tidak dapat dikaji, respon motorik 5

ü Finger in Every Orifice:

Hidung : tampak simetris, terpasang NRM 15lt/menit

Telinga : Normal

Mulut : bibi tampak kering, lidah kotor

ü Vital sign : TD: 46/32mmHg, Nadi: 60x/menit, RR: 16x/menit, S: 35,2^oC

ü Anamnesis:

Keluhan: Klien mengalami penurunan kesadaran dengan riwayat post partum spontan iuvd+curatase

Obat : tidak ada alergi obat-obatan

Makanan: klien terakhir makan tadi malam

Penyakit: tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

Alergi: Tidak diketahui

Kejadian: Klien dibawa ke UGD karena mengalami penurunan kesadaran, riw partus spontan iufd+ curatase, perdarahan (+)

ü Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium:

13 Juli 2021:

Lekosit: 36,9

Hemoglobin: 4,1

Eritrosit: 1,65

Trombosit: 316

Masa pembekuan: 5 menit

Masa perdarahan: 5 menit

HbsAg: negatif

Anti-HIV: non reaktif

Urine lengkap: Lekosit 1+, protein 1+, Keton +2, daah +3

b. EKG: Gambaran sinus aritmia

D. Masalah Keperawatan

Data

Etiologi

Masalah

Data subjektif:

Data objektif:

TD:46/32mmHg, Nadi:60x/menit, RR: 16x/menit, S: 35,2^oC

Kesadaran somnolen,

GCS E2M4V2

Perdarahan akut

↓

Pembuluh darah rusak

↓

Menghasilkan kolagen

↓

Meningkatkan denyut jantung

↓

Vasokontriksi pembuluh darah perifer

↓

Penurunan suply darah ke jaringan

Gangguan perfusi jaringan perifer

Data Subjektif: -

Data Objektif:

Klien riwayat partus spontan iufd+curatase, p2a0

TD:46/32mmHg, Nadi:60x/menit, Suhu:35,2^oC

Akral dingin

Konjungtiva anemis

Hb:4,1gr/dl

Perdarahan pervaginam (PPV)

Tubuh kehilangan oksigen dan darah

Hipovolemia

Gangguan keseimbangan cairan

E. Perencanaan

No.

Diagnosa kep

Kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suply darah ke jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat:

ü Klien menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat

ü Nadi dapat teraba

ü Kulit hangat dan kering

ü Sensasi normal

1. Awasi tanda vital, palpasi nadi perifer, perhatikan kekuatan dan kesamaan

2. Lakukan pengkajian neurovaskuler periodic, contoh sensasi, gerakan, nadi, warna kulit dan suhu.

3. Berikan tekanan langsung pada sisi perdarahan, bila terjadi perdarahan. Hubungi dokter dengan segera

4. Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan

5. Kolaborasi

Berikan cairan IV/produk darah sesuai indikasi

6. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh: Hb/Ht

a. Tanda-tanda vital mengalami penurunan menunjukan syok

b.Warna kulit pucat, hipotermi merupakan ciri syok hipovolemi

c. Membantu mengatasi syok hipovolemi

d. Mengetahui status srikulasi klien

e. Membantu mengatasi syok hipovolemi

f. Terjadi penurunan kadar Hb dan hematokrit

Gangguan keseimbangan cairan b.d perdarahan pervaginam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan

1. Awasi tanda vital, CVP perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer

2. Awasi pemasukan dan pengeluaran cairan.

3. Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3 – 4 liter / hari dalam toleransi

4. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung elektrolit, plasma, albumin.

5. Kolaborasi: Berikan obat antiperdarahan

a. TTV menurun pada syok

b. Mengetahui keseimbangan cairan klien

c. Membantu mengatasi syok

d. Mengatasi syok

e. Membantu mengurangi perdarahan

F. Pelaksanaan dan Evaluasi

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suply darah ke jaringan

a. Mengkaji kesadaran klien

b. Mengukur ttv

c. Mengkaji CRT, warna kulit klien

d. Memasang infus 2 jalur: Inf Nacl 0,9%& Infus Nacl 0,9%+dobutamin drip)

e. Mengambil sample darah rutin, golongan darah dan urine

f. Melakukan cek GDS

g. Memantau intake dan output klien

h. Kolaborasi crosmatch darah untuk persiapan transfusi

S : -

O: kesadaran: somnolen RR:16x/menit, TD:60/50mmHg, Nadi:98x/menit, S:36^oC

GDS:104gr/dl

Terpasang infus 2 jalur (+)

Terpasang foley catheter, urine ±70cc/jam

Hb: 4,1

Urine:protein 1+, darah 3+, lekosit 1+

A: Gangguan perfusi jaringan perifer

P:Intervensi dilanjutkan

Persiapkan untuk pindah ke ruang intensive care (ICU)

Gangguan keseimbangan cairan b.d perdarahan pervaginam

a. Mengukur ttv

b. Memonitor CRT dan kekuatan nadi

c. Memasang infus 2 jalur (Infus Nacl 0,9%&Infus Nacl 0,9%+dobutamin drip)

d. Kolaborasi: memberikan injeksi kalnek 500mg intravena

S: -

O: terpasang infus 2 jalur (+),RR:16x/menit, TD:60/50mmHg, Nadi:98x/menit, S:36^oC

Nadi teraba lemah

Injeksi kalnek 500mg iv (+)

A:Gangguan keseimbangan cairan

P:Pertahankan intervensi

Persiapkan untuk pindah ruang intensive care (ICU)

Gista_Rahma

Kamis, 22 Juli 2021

ASKEP GADAR Syok Hipovolemi Ayu Pragista R

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Arsip Blog