LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA BAKAR
OLEH:
AYU PRAGISTA
RAHMAWATI, S.Kep
NIM: 4012210010
SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR
PROGRAM PROFESI NERS
2021
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1.
DEFINISI
Luka adalah
rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang
berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu, serta merupakan suatu jenis trauma dengan
morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak
awal (fase syok) sampai fase lanjut (Potter & Perry, 2006).
Luka bakar adalah
suatu trauma, kerusakan, atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan radiasi yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (IRNA Bedah RSUD Dr.Soetomo,
2001).
Luka bakar
merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka
tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada
tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2002).
2.
EPIDEMIOLOGI
Perawatan
luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang
mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan
luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka
bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan
perawatan pada klien dan keluarganya.
Kurang
lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini, 200.000
pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100.000 pasien dirawat di rumah
sakit. Sekitar 12.000 meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera
inhalansi yang berhubungan dengan luka bakar. Satu juta hari kerja hilang
setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih separuh dari kasus luka bakar yang
dirawat dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang
beresiko tinggi untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria
dalam usia kerja juga lebih sering menderita luka bakar dibandingkan yang
diperkirakan lewat representasinya dalam total populasi. Sebagian besar luka
bakar terjadi dirumah. Memasak, memanaskan atau menggunakan alat-alat listrik
merupakan pekerjaan yang lazimnya terlibat dalam kejadian ini. Kecelakaan
industri juga menyebabkan banyak kejadian luka bakar.
The National Institusi of Burn Medicine yang mengumpulkan data-data statistik dari
berbagai pusat luka bakar di seluruh Amerika Serikat mencatat bahwa sebagaian
besar pasien (75%) merupakan korban dari perbuatan mereka sendiri. Tersiram air
mendidih pada anak-anak yang baru belajar berjalan, barmain-main dengan korek
api pada anak-anak usia sekolah, cidera karena arus listrik pada remaja
laki-laki, dan penggunaan obat bius, alkohol serta sigaret pada orang dewasa
semuanya ini turut memberikan kontribusinya pada angka statistik tersebut.
Cobb, Maxwell dan Silverstein (1992) menemukan bahwa sekitar 13% pasien luka
bakar yang dirawat di rumah sakit atau pun anggota keluarganya sudah pernah
dirawat sebelumnya karena luka bakar (Smeltzer,
2002).
3.
ETIOLOGI
Luka bakar dapat
disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak langsung, misal
akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
Selain itu luka bakar juga disebabkan oleh ledakan,
aliran listrik, api, zat kimia, uap panas, minyak panas, dan pajanan
suhu tinggi dari matahari.
Ada
lima mekanisme timbulnya luka bakar, yaitu :
a.
Api : kontak dengan kobaran api.
b.
Luka bakar cair : kontak dengan
air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
c.
Luka bakar kimia : asam akan
menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan organik.
d.
Luka bakar listrik : tidak terlalu
sering terjadi di Indonesia. Bisa timbul dari sambaran petir atau aliran
listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab sekalipun
sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh, tetapi kebakaran/kerusakan yang
parah justru terjadi di dalam tubuh.
e.
Luka bakar kontak : kontak
langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan panas atau knalpot sepeda
motor. Hal ini sangat sering terjadi di Indonesia.
4.
KLASIFIKASI
LUKA BAKAR
Berdasarkan
berat ringannya luka bakar maka dapat diklasifikasikan menjadi :
a.
Luka bakar berat (major burn)
·
Derajat
II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun.
·
Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain
disebutkan pada butir pertama.
·
Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan
perineum.
·
Adanya cedera inhalasi tanpa memperhitungkan luas luka bakar.
·
Luka bakar listrik tegangan tinggi.
·
Disertai trauma lainnya.
·
Pasien-pasien dengan resiko tinggi
b.
Luka bakar sedang (moderate burn)
· Luka bakar dengan
luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %.
· Luka bakar dengan
luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan
luka bakar derajat III kurang dari 10 %.
· Luka bakar dengan
derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.
c.
Luka bakar ringan (minor
burn)
· Luka bakar dengan
luas < 15 % pada dewasa.
· Luka bakar dengan
luas < 10 % pada anak dan usia lanjut.
· Luka bakar dengan
luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
Luka bakar juga dapat dibagi berdasarkan kedalaman
lukanya. Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tinggi suhu, lamanya pajanan suhu
tinggi, adekuasi resusitasi, dan adanya infeksi pada luka. Selain api yang
langsung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar.
Bahan baju yang paling aman adalah yang terbuat dari bulu domba (wol). Bahan
sintetis seperti nilon dan dakron, selain mudah terbakar juga mudah meleleh
oleh suhu tinggi, lalu menjadi lengket sehingga memperberat kedalaman luka
bakar. Klasifikasi luka bakar menurut kedalamannya, yaitu:
Pembagian Zona Kerusakan Jaringan
Gambar
1: Zona kerusakan jaringan
a.
Zona koagulasi
Daerah yang langsung mengalami
kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh panas.
b.
Zona statis
Daerah yang berada lansgsung di luar
zona koagulasi. Di daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai
kerusakan trobosit dan leukosit, sehingga terjadi gangguan perfusi (no flow phenomena), diikuti perubahan
permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama
12-24 jam pasca cedera, dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.
c.
Zona hiperemi
Daerah di luar zona statis, ikut
mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler.
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam
memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan
berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka serta
waktu penyembuhannya, yakni :
|
Kedalaman dan Penyebab
Luka bakar |
Bagian Kulit yang terkena |
Gejala |
Penampilan Luka |
Perjalanan Kesembuhan |
|
Derajat Satu (Superfisial) Tersengat matahari Terkena api dengan intensitas rendah |
Epidermis
|
Kesemutan
Hiperestesia
(supersensitivitas) akibat iritasi dari saraf sensorik Rasa nyeri mereda
jika didinginkan |
Memerah;
menjadi putih ketika ditekan Minimal
atau tanpa edema, tidak dijumpai bullae |
Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu Pengelupasan kulit |
|
- Kulit kemerahan
- tidak ditemukan bula - terasa nyeri Gambar 2: Luka bakar derajat I |
||||
|
Derajat
Dua (Partial
Thickness) Tersiram
air mendidih Terbakar
oleh nyala api |
Epidermis
dan bagian dermis |
Nyeri Hiperestesia Sensitif
terhadap udara yang dingin |
Melepuh;
dasar luka berbintik-bintik merah; epidermis retak; permukaan luka basah Edema,
dijumpia adanya bullae |
Kesembuhan dalam waktu dua hingga tiga minggu Pembentuka parut dan depigmentasi Infeksi dapat mengubahnya menjadi derajat tiga |
|
- Tampak bula – Dasar
luka kemerahan (derajat IIA) –
Dasar luka pucat keputihan
(derajat IIB) – Nyeri hebat terutama pada derajat IIA Gambar 3: Luka bakar derajat II |
||||
|
Derajat IIa (superficial) |
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
masih utuh. |
Gejala luka bakar derajat II |
Penampilan luka bakar derajat II |
Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu
10-14 hari, tanpa operasi penambalan kulit (skin graft). |
|
Gambar 4. Luka
bakar derajat II superficial |
||||
|
Derajat IIb (deep) |
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organ-organ
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian
besar masih utuh. |
Gejala luka bakar derajat II |
Penampilan luka bakar derajat II |
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji
epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu
bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft). |
|
Gambar 5. Luka
bakar derajat II dalam |
||||
|
Derajat tiga (Full Thickness) Terbakar nyala api Terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama Tersengat
arus listrik |
Epidermis, keseluruhan dermis dan kadang-kadang
jaringan subkutan |
Tidak terasa nyeri, syok, hematuria dan
kemungkinan hemolisis, kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar (pada luka
bakar listrik) |
Kering, luka bakar berwarna putih seperti bahan
kulit atau gosong, kulit retak dengan bagian lemak yang tampak, edema |
Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan dari dasar luka. Pembentukan eskar (koagulasi protein pada
epidermis dan dermis), diperlukan pencangkokan, pembentukan parut dan
hilangnya kontour serta fungsi kulit, hilangnya satu jari tangan atau
ekstremitas bisa terjadi |
|
Gambar
: 4. Luka Bakar derajat 3 |
||||
Sumber : Smeltzer, 2002
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, kemungkinan morbiditas, dan
mortalitasnya meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen
terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas
luka bakar, yaitu:
· Estimasi luas luka bakar
menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh.
Luas luka bakar hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
· Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada dewasa
digunakan’The Rule of Nines’ yang dikembangkan oleh Wallace (1940),
dimana setiap anggota badan dihitung berdasarkan kelipatan sembilan ini,
yaitu:kepala 9%, tubuh bagian depan 18%, tubuh bagian belakang 18%, ekstremitas
atas 18%, ekstremitas bawah kanan 18%, ekstremitas bawah kiri 18%, organ
genital 1%.
Pada
anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak
jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus
Korban harus dibawa ke gawat
darurat apabila:derajat 1 dengan luas luka lebih dari 15%, derajat 2 lebih dari
10%, derajat 3 lebih dari 2%, derajat 4, mengenai wajah, alat kelamin,
persendian, tangan, kaki, luka bakar dengan komplikasi patah tulang, gangguan
jalan nafas, luka bakar akibat tegangan listrik, terjadi pada anak anak dan
manula.
· Metode Lund and Browder
Metode
ini diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di kepala pada
anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan luka bakar
pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh
pada anak dapat menggunakan rumus 9
dan disesuaikan dengan usia:
a.
Pada anak di bawah usia 1 tahun : kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso
dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
b.
Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0,5% untuk tiap tungkai dan
turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.
Klasifikasi
berdasarkan Fase Penyembuhan Luka
|
No |
Fase dan Fisiologi |
Durasi Fase |
Implikasi
Penatalaksanaan Luka |
|
1 |
Respon
Inflamasi Akut Terhadap Cidera |
||
|
|
Hemostasis Fase Konstriksi sementara dari pembuluh
darah yang rusak, terjadi pada saat sumbatan trombosit dibentuk dan diperkuat
juga oleh serabut fibrin untuk membentuk sebuah bekuan. Respon Jaringan yang rusak : Jaringan yang rusak dan sel mast melepaskan
histamine dan mediator lain sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah
sehingga kulit menjadi merah dan hangat. Permiabilitas kapiler darah
menyebabkan edema local. |
0-3 hari |
Adanya jaringan yang mengalami devitalisasi
secara terus menerus, adanya benda asing, pengelupasan jaringan yang luas,
trauma kekambuhan, atau penggunaan yang tidak tepat, preparat topical untuk
luka sehingga penyembuhan diperlambat dan kekuatan regang luka tetap rendah. |
|
2 |
Fase
Dekstruktif |
||
|
|
Pembersihan terhadap jaringan mati/yang
mengalami devitalisasi dan bakteri oleh polimorf (menelan dan menghancurkan
bakteri) dan makrofag (menghancurkan bakteri & mengeluarkan jar. Yang
mengalami devitalisai serta fibrin yang berlebih, membentuk fibroblast &
menghasilkan factor perangsang angiogenesis (Fase 3) |
1-6 hari |
Polimorf& makrofag sangat dipengaruhi
oleh turunnya suhu tempat luka, dihambat agen kimia, hipoksia, dan perluasan
limbah metabolic yang disebabkan oleh buruknya perfusi jar. |
|
3 |
Fase
Proliferatif |
||
|
|
Fibroblast meletakkan substansi dasar dan
serabut-serabut kolagen serta pembuluh darah baru mulai infiltrasi luka.
Kapiler dibentuk oleh tunas endothelial, suatu proses yang disebut
angiogenesis. Jar yang dibentuk dari gelung kapiler baru, yang menopang
kolagen dan substansi dasar disebut jar.granulasi. |
3-24 hari |
Gelung kapiler baru jumlahnya sangat banyak
dan rapuh serta mudah sekali ruasak karena penekanan yang kasar sehingga
perlu vitamin C yang cukup. Factor sistemik yang memperlambat penyembuhan
adalah defisiensi besi, hipoproteinemia dan hipoksia. |
|
4 |
Fase
Maturasi (Remodeling) |
||
|
|
Epitelisasi, Kontraksi, dan Reorganisasi jar.ikat Sel-sel epitel pada pinggir luka dan dari
sisa-sisa folikel rambut, serta granula sebasea dan granula sudorifera
membelah dan mulai bermigrasi diatas jar. Granula baru. Kontraksi luka
disebabkan karena miofibroblast kontraktil yang membantu menyatukan tepi-tepi
luka. Terjadi suatu penurunan progresif dalam vaskularisasi jar. Parut,
penampilan yang merah kehitaman menjadi putih. Serabut kolagen mengadakan
reorganisasi dan kekuatan regang luka meningkat. |
24-356 hari |
Epitelisasi terjadi 3x lebih cepat
dilingkungan yang lembab (dibawah balutan yang oklusif atau balutan
semipermiable) daripada dilingkungan yang kering. Kadang jar. Fibrosa pada
dermis menjadi sangat hipertropi, kemerahan dan menonjol yang pada kasus
ekstrem menyebabkan jar. Parut, koloid tidak sedap dipandang. |
Sumber : Marison (2003:2), Manajemen Luka
5.
PATOFISIOLOGI
Kulit manusia memiliki banyak fungsi, antara lain menghindari terjadinya
kehilangan cairan. Apabila terjadi luka bakar, maka kulit akan mengalami
denaturasi protein, sehingga kehilangan fungsinya. Semakin banyak kulit yang
hilang, semakin berat kehilangan cairan (Basic
Trauma Life Support, 2011).
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan
protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat
berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock
(syok hipovolemik) menurut Smeltzer (2002), merupakan komplikasi yang sering
terjadi dengan manisfestasi sistemik tubuh seperti:
a)
Respon Kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun
sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai
respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan
resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya
vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
b)
Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk
menyaring darah jadi dengan
menurunnya volume intravaskuler maka
aliran darah ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan
bisa berakibat gagal ginjal.
c)
Respon Gastro Intestinal
Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu
ileus paralitik (tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya
peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang
terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan
vomitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lambung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan
lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai
oleh darah dalam feses atau vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan
erosi lambung atau duodenum (ulkus curling).
d)
Respon Imunologi
Pertahanan imunologik
tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme
pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
e)
Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang
berat, konsumsi oksigen oleh jaringan akan
meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan
respon lokal. Cedera pulmoner dapat
diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran napas atas
terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat
menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya seperti
karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa aldehid, sianida,
amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen. Komplikasi pulmoner yang dapat
terjadi akibat cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) (Smeltzer, 2002).
6.
MANIFESTASI KLINIS
a. Superficial burn (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
· Luka
hanya mengenai lapisan epidermis.
· Luka
tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
· Kulit
memucat bila ditekan.
· Edema
minimal.
· Tidak
ada blister.
· Kulit
hangat/kering.
· Nyeri
dan berkurang dengan pendinginan.
· Discomfort
berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
· Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
b. Partial
thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
Dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep
partial thickness.
· Luka
tampak mengenai epidermis dan dermis.
· Luka
tampak merah sampai pink.
· Terbentuk
blister
· Edema
· Nyeri
· Sensitif
terhadap udara dingin
· Penyembuhan
luka : pada superficial partial thickness
penyembuhannya14 - 21 hari, pada deep
partial thickness penyembuhannya 21 - 28 hari (penyembuhan bervariasi
tergantung dari kedalaman luka dan ada tidaknya infeksi).
c. Full
thickness (derajat III)
· Luka
tampak mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai
permukaan otot, dan persarafan, dan pembuluh darah.
· Luka
tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.
· Tanpa
ada blister.
· Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
· Edema.
· Sedikit
nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
· Tidak
mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
· Memerlukan
skin graft.
· Dapat
terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan
preventif.
d. Fourth
degree (derajat
IV)
· Luka
mengenai
semua lapisan kulit, otot dan tulang.
· Kulit
tampak seperti arang, gosong, dan meninggalkan sisa kehitaman bekas bakaran.
7.
DIAGNOSIS / KRITERIA DIAGNOSIS
Apabila terjadi kerusakan kulit akibat agen-agen thermal dan kimia , kemudian
ditentukan derajatnya dengan rule of nine
untuk mengetahui luas daerah yang terbakar.
8.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi:
·
Menentukan derajat dan kedalaman luka bakar (baik
menggunakan metode telapak tangan, rule
of nine, atau Lund and Browder chart).
·
Area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin dan
pucat.
·
Area kulit yang terbakar akan melepuh, ulkus,
nekrosis, atau jaringan parut tebal, berwarna kemerahan, terdapat bula, atau
kerusakan seluruh jaringan kulit.
·
Mukosa bibir kering.
·
Tanda-tanda inflamasi, seperti lubor, dolor,
tumor, kalor, fungsiolesa.
·
Klien tampak meringis karena nyeri
·
Klien tampak lemah.
·
Terdapat edema.
·
Klien tampak dispnea
·
Klien tampak sedikit berkemih
·
Distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
·
Perdarahan lambung ditandai dengan feses atau
vomitus yang berdarah
b. Palpasi:
·
Denyut nadi (frekuensi meningkat dan lemah).
·
Suhu pada luka.
c. Perkusi
:
·
Perkusi abdomen hipertimpani.
·
Perkusi paru hipersonor.
d. Auskultasi:
·
Auskultasi bunyi nafas pada paru (Stridor,
wheezing, ronchi).
·
Auskultasi bising usus (BU menurun).
9.
INDIKASI RAWAT INAP PASIEN LUKA BAKAR
Menurut American Burn
Association, seorang pasien diindikasikan untuk dirawat inap bila:
1. Luka bakar derajat III >
5%
2. Luka bakar derajat II >
10%
3. Luka bakar derajat II atau
III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum,
kulit di atas sendi utama) à risiko signifikan untuk masalah kosmetik dan
kecacatan fungsi.
4. Luka bakar sirkumferensial di
thoraks atau ekstremitas.
5. Luka bakar signifikan akibat
bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor lainnya, atau adanya kondisi
medik signifikan yang telah ada sebelumnya.
6. Adanya trauma inhalasi.
10. PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR
Secara sistematik dapat dilakukan 6c: clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering, dan comforting (contoh pengurang nyeri).
Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling,
baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan
- Clothing: singkirkan semua
pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak
dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.
- Cooling: Dinginkan daerah
yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit,
hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan
orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka
bakar. Kompres dengan air
dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin)
sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Jangan pergunakan es
karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga
justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia. Untuk luka bakar
karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir
yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa
bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang
mengalir.
- Cleaning: Pembersihan
dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang
jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko
infeksi berkurang.
- Chemoprophylaxis: Pemberian anti
tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial thickness. Pemberian krim silver sulvadiazin untuk
penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial.
Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil,
bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
- Covering: Penutupan luka
bakar dengan kasa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar
superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan
luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi
pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka
bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya,
menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
- Comforting: Dapat dilakukan
pemberian pengurang rasa nyeri, berupa
· Paracetamol
dan codein (PO-per oral) 20-30mg/kg
· Morphine
(IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
· Morphine
(I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
(Rosfanty, 2009)
Selanjutnya
pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC yaitu
·
Airway and breathing
Perhatikan adanya stridor
(mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada
wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana
intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk
menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas
kesehatan yang lengkap.
·
Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar
untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus)
diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan
cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar
terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi
sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan
dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan
timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak
dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang
dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi
organ-organ tubuh. Cairan infus yang
diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline).
Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada
bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari
Parkland : 3-4 cc/kgBB/%TBSA + cairan rumatan
(maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama,
2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg.
Cairan formula parkland (3-4cc/kgBB/%TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama
dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang
diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam (Rosfanty, 2009).
Menurut Grace dan Borley (2006)
penatalaksanaan penting untuk luka bakar dibagi menjadi tiga penangananan:
a.
Penanganan luka bakar umum
1)
Mulai
resusitasi (ABC, buat jalur intravena, berikan O2).
2)
Nilai
ukuran luka bakar (aturan 9 dari wallen).
b.
Penanganan luka
bakar berat (luka bakar > 20% pada orang dewasa dan > 10% pada
anak)
1)
Pantau
nadi, TD, suhu, keluaran urin. Berikan analgesia adekuat melalui IV.
Pertimbangkan selang nasogastrik (nasogastric
tube, NGT), berikan profilaksis tetanus.
2)
Berikan
cairan melalui IV berdasarkan formula Muir-Barclay: % luka bakar x berat badan
dalam Kg/2 = satu aliquot cairan. Berikan 6 aliquot cairan selama 36 jam
pertama dengan urutan 4, 4, 4, 6, 6, 12 jam dari waktu terjadinya luka bakar.
Biasanya menggunakan larutan koloid, albumin atau plasma.
3)
Pertimbangkan
untuk merujuk ke pusat luka bakar.
c.
Luka bakar ringan (luka bakar < 20% pada orang
dewasa dan < 10% pada anak).
Tatalaksana luka bakar minor
· Pemberian pengurang rasa nyeri
harus adekuat. Pada anak-anak dapat membutuhkan morfin sebelum penilaian luka
bakar dan pembalutan awal.
· Pada luka bakar mengenai anggota
gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan bidai
· Pemeriksaan status tetanus pasien
· Pembalutan tertutup disarankan
untuk luka bakar partial thickness. Cairan yang keluar dari luka bakar
menentukan frekuensi penggantian balutan
Gelembung cairan (blister)
memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila tetap dibiarkan
utuh selama beberapa hari. Jika gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat
sendi dan tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan.
Gelembung cairan yang besar dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah
dan dibersihkan. Gelembung cairan yang berubah menjadi opak/keruh setelah
beberapa hari menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka dan
dibalut.
Tatalaksana luka bakar superfisial / dangkal
Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang
menunjukakan kecenderungan terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat
ditutup perban untuk proteksi.
Tatalaksana luka bakar sebagian (partial
thicknes)
· Dilakukan pembersihan luka dan
sekelilingnya dengan salin (larutan yang mengandung garam-steril). Jika luka
kotor dapat dibersihkan dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin.
· Luka bakar superfisial partial thickness
dapat ditutup dengan kasa yang tidak menempel lalu dibalut atau di plester
· Luka bakar deep partial thickness
dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak lengket dan diberikan antimikroba
krim silverdiazin
Follow up
Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10
hari, atau menunjukkan tanda-tanda terinfeksi atau ternyata lebih dalam maka
rujukan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut yang
berlebihan (scar hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu
luka bakar belum juga menyembuh.
d.
Terapi Pengantian Cairan
Kebutuhan cairan
yang diproyeksikan dalan 24 jam pertama dihitung berdasarkan luas luka bakar.
Resusitasi cairan yang adekuat menghasilkan sedikit penurunan volume darah
selama 24 jam pertama pasca luka bakar dan mengembalikan kadar plasma pada
nilai yang normal pada akhir periode 48 jam. Beberapa rumus telah dikembangkan
untuk memperbaiki kehilangan cairan berdasarkan estimasi persentase luas
permukaan tubuh yang terbakar dan berat badan pasien.
·
Rumus Konsesus
Lartutan ringer laktat (atau larutan saline seimbang
lainnya): 2-4 ml x kg berat badan x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam
8 jam pertama: sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
·
Rumus Evans
1.
Koloid : 1ml x kg berat badan x % luas luka
bakar
2.
Elektrolit
(Salin) : 1ml x kg berat badan x % luas luka bakar
3.
Glukosa
(5%dalam air) : 2000 ml untuk
kehilangan insensible
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8
jam pertama, separuh diberikan dalam 8 jam pertama: separuh sisanya dalam 16
jam berikutnya
Hari 2 : separuh dari cairan
elektrolit dan kolid yang diberikan pada hari sebelumnya: seluruh penggantian
cairan insesibel
Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua
dan tiga yang melebihi 50% luas permukaan tubuh dhitung berdasarkan 50% luas
permukaan tubuh.
·
Rumus Brooke Army
1.
Koliod : 0,5ml x kg berat badan x
% luas luka bakar
2.
Elektrolit (RL) :
1,5 ml x kg berat badan x % luas luka bakar
3.
Glukosa
(5%dalam air): 2000 ml untuk kehilangan insensible
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertam: separuh
sisanya dalam 16 jam berikutnya
Hari 2 : separuh dari cairan kolid: separuh dari cairan
elektrolit: seluruh penggantian cairan insesibel
Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50% luas
permukaan tubuh dhitungberdasarkan 50% luas permukaan tubuh
·
Rumus Parkland/Baxter
Larutan
Ringer Laktat: 4 ml kg berat badan x % luas luka bakar
Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama: separuh
sisanya dalam 16 jam berikutnya
Hari 2 : Bervariasi. Ditambahkan koloid
·
Larutan Salin Hipertonik
Larutan pekat natrium klorida (NaCl) dan laktat dengan
konsentrasi 250-300mEq natrium perliter yang diberikan pada kecepatan yang
cukup untuk mempertahankan volume keluaran urine yang diinginkan. Jangan
meningkatkan kecepatan intfus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar
natrium serum harus dipantau ketat.
Tujuan: meningkatkan kadar natrium
serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan mencegah komplikasi paru.
e. Pemindahan ke Unit Luka Bakar
Kriteria
Perhimpunan Luka Bakar Amerika untuk Rujukan ke Pusat Luka Bakar :
-
Luka bakar derajat 3 yang melebihi 5% luas
permukaan tubuh pada segala kelompok usia
-
Luka bakar derajat 2 dan 3 yang melebihi 10% luas
permukaan tubuh pada pasien < 10 tahun atau < 50 tahun
-
Luka bakar derajat 2 dan 3 yang melebihi 20% luas permukaan
tubuh pada segala kelompok usia yang lain.
-
Luka bakar derajat 2 dan 3 yang mengenai muka,
tangan, kaki, genetalia, perineum, serta persendian yang besar.
-
Luka bakar listrik yang mencakup luka bakar
tersambar petir
-
Luka bakar kimia dengan ancaman ganguan fungsional
atau kosmetik yang serius
-
Cedera inhalasi dengan luka bakar
-
Luka bakar yang melingkar pada ektremitas dan dada
-
Luka bakar pada pasien yang sebelumnya sudah
menderita sakit dapat memperumit penanganan
-
Luka bakar dengan trauma dimana luka bakar tersebut
menghadapi risiko yang terbesar.
Fase Akut atau Intermediet
Perawatan Luka Bakar
Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :
Pada fase ini diperlukan perhatian khusus pada pengkajian dan pemeliharaan
yang berkesinambungan pada status respirasi, dan sirkulasi, keseimbangan cairan
dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal. Perawatan luka dan pengendalian
nyeri menjadi prioritas dalam fase ini. Untuk pengendalian nyeri biasanya
diberikan NSAID atau golongan narkotik jika terdapat nyeri hebat pada luka
bakar yang luas. Selain itu, meminimalkan rasa nyeri juga dapat dilakukan
dengan teknik non farmakologi seperti Guidetimageri, teknik relaksasi, dan
distraksi, terapi music dan lainnya. Pemberian obat anlgetik 30 menit sebelum perawatan
luka juga sangat penting menigkatkan rasa nyaman pasien selama perawatan luka
bakar. Luka bakar meliputi sejumlah besar jaringan mati ( eskar) yang tetap
berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. Eskar pada luka bakar
merupakan krusta yang nonviable tanpa memiliki suplai aliran darah sehingga
leukosit PMN atau antibody tidak dapat
menjangkau daerah tersebut. Maka dari itu, luka bakar rentan terinfeksi oleh
bakteri dan dapat terjadi sepsis. Berdasarkan hal tersebut maka diperlukan
pemberian antibiotic topical, perawatan luka dan penggantian balutan yang
khusus dengan teknik steril. Perawatan luka dapat dilakukan dengan tekni
tertutup atau terbka sesuai dengan kebijakan masing-masing rumah sakit. Pada
prinsipnya, perawatan luka dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi.
Pemilihan terapi antibiotic topical berfungsi untuk mengurangi jumlah bakteri
agar keseluruhan populasi mikroba dapat dikendalikan oleh mekanisme pertahanan
tubuh pasien sendiri bukan untuk mensterilkan luka bakar.( Smeltzer, 2002).
1.
Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi rendaman
disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar sedapat mungkin
bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat baik untuk melatih ekstremitas
dan membersihkan luka seluruh tubuh. Pembersihan luka dapat dilakukan degan perendaman total atau disebut
hidroterapi. Selama berendam pasien didorong bergerak aktif untuk melatih
ekstremitas dan membersihkan seluruh tubuh. Hidroterapi hars dibatasi dalam
periode 20 -30 menit untuk mencegah gejala menggigil dan stress metabolic
tambahan. Pembersihan luka biasanya dilakukan sehari sekali pada daerah luka
yang tidak menjalani tindakan pembedahan. Jika ada eskar yang mulai terpish
dengan jaringan viable dibawahnya yang terjadi kurang lebih 11/2 sampai 2
minggu paska luka bakar, maka diperlukan tindakan pembersihan dan debridement
secara berturut-turut harus lebih sering dilakukan.
2.
Terapi Antibiotik Topikal
Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin,
silver nitrat, dan mafenide asetat.
3.
Penggantian Balutan
Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau kasa
yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya
dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam selama
beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas dengan
hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan steril.
Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan debris, setiap
preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama penggantian
balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan karakteristik lain
dari luka.
4.
Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh
bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan
untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati.
Debridemen ada 3 yaitu
-
Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara
spontan
-
Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk
memisahkan dan mengangkat jaringan mati.
-
Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi
primer seluruh tebal kulit sampai mengupas kulit yang terbakar.
5.
Graft Pada Luka Bakar
Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk
jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka,
membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk
pertumbuhan sel epitel.
6.
Dukungan Nutrisi
Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat penyembuhan
luka.
Manajemen Luka Bakar
Flowchart
Manajemen Luka Bakar, (NSW Health Departement)
Fase Rehabilitasi
Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka
bakar berada pada tahap akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai
segera setelah terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat. Fase ini
difokuskan pada perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi.
Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap
menjadi prioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada pemeliharaan
keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi. Pembedahan
rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu mungkin
diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi agar
dapat melatih rentang gerak (Smeltzer, 2002).
11.
KOMPLIKASI
·
Syok
hipovolemik
·
Kekurangan
cairan dan elektrolit
·
Hypermetabolisme
·
Infeksi
·
Gagal
ginjal akut
·
Masalah
pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.
·
Paru dan
emboli
·
Sepsis
pada luka
·
Ilius
paralitik
·
SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) bervariasi tergantung etiologi. Komplikasi yang
mungkin terjadi pada SIRS adalah gagal napas, Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS), dan pneumonia nosokomial, gagal ginjal, perdarahan saluran
cerna, dan stres gastritis, anemia, trombosis vena dalam (Deep Vein Thrombosis/DVT), hiperglikemia, dan Disseminated
intravascular coagulation (DIC).
A.
Konsep
Dasar Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian Keperawatan
a)
Pengkajian Luas Luka Bakar
Metode Rule
of Nine’s
Gambar
4: Pengkajian Rule of Nine’s
Sistem ini menggunakan
prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan tubuh.
-
Adult:
kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia = 1%,
kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%
-
Child: kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan
perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
-
Infant: kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan
perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
b)
Pengkajian Awal
Pengkajian ini dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan
pasien yang meliputi ABC (Airway,
Breathing, dan Circulation)
·
Airway
-
Data
subjektif
pasien
mengeluh sesak , pasien mengeluh nyeri .
-
Data objektif
terdengar
suara krekels dan stridor , terdapat edema pada laring
·
Breathing
-
Data
subjektif
Pasien
mengeluh sesak .
-
Data
objektif
terdapat
adanya gerakan otot bantu nafas , RR
lebih dari 20 kali permenit, nampak pernafasan cuping hidung
·
Circulation
-
Data
subjektif
pasien
mengeluh pusing
-
Data
objektif
nadi
klien meningkat > 100 x permenit .
c)
Pengkajian
Berdasarkan 6B
·
Breathing
-
Data
subjektif
Pasien mengatakan
susah untuk bernafas.
-
Data
objektif
Pasien telihat sesak
(RR> 20 x/menit), pernafasan cuping hidung, menggunakan otot bantu
pernafasan
·
Blood
-
Data
subjektif
Klien
mengeluh pusing .
-
Data
objektif
Nadi
klien meningkat > 100 x permenit , hematokrit meningkat , leukosit meningkat
, trombosit menurun.
·
Brain
-
Data
subjektif
Pasien merasa
pusing, pasien mengeluh nyeri kepala.
-
Data
objektif
Pasien mungkin
disorientasi.
·
Bladder
-
Data
subjektif
Pasien mengatakan sedikit kencing
-
Data
objektif
Haluaran urin
menurun.
·
Bowel
-
Data
subjektif
Pasien mengeluh susah BAB .
-
Data
objektif
Pasien mungkin
mengalami penurunan berat badan dan
konstipasi.
·
Bone
-
Data
subjektif
Pasien mengeluh
letih dan pegal-pegal.
-
Data
objektif
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1)
Ketidakefektifan
pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas ditandai dengan irama napas
cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, RR : >20x/mnt,
terdapat bunyi napas tambahan berupa snoring
2)
Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (evaporasi melalui
luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh haus, wajah pasien tampak pucat,
adanya penurunan turgor kulit, penurunan haluaran urin (< 0,5-1cc/kgBB/jam),
peningkatan frekuensi nadi (> 100 x/menit), dan adanya luka bakar pada kulit
pasien.
3)
Nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar dan luka post operasi skin
graft) ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar yang terletak di
kedua lengan atas sehingga susah untuk digerakkan, dan nyeri pada luka post
skin graft, nyeri skala 7 dari 0-10
4)
Risiko infeksi berhubungan
dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan
traumatik, pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons
inflamasi.
5)
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak
50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.
6)
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas) ditandai dengan kerusakan pada
lapisan kulit, gangguan pada permukaan kulit.
7)
Keletihan berhubungan dengan anemia
ditandai dengan ketidakmampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
8)
Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan (mengalami luka bakar) ditandai dengan pasien
mengeluh khawatir dengan kondisinya
9)
Defisit
pengetahuan berhubungan
dengan kurangnya paparan informasi ditandai dengan prilaku tidak tepat dan
tidak mengikuti arahan tenaga kesehatan
10) Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan pada preload ditandai dengan perubahan dalam bacaan EKG, perubahan
dalam tekanan darah
11) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
nyeri ditandai dengan keterbatasan dalam ROM dan ambulasi
12) Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan dalam membasuh, mengeringkan, dan
mengambil peralatan mandi
13) Defisit perawatan diri: eliminasi berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan dalam menuju toileting, dan
membersihkan perineum secara mandiri
14) Defisit perawatan diri: berpakaian berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan mengenakan, mengambil pakaian secara mandiri
15) PK
Syok hipovolemik
16) PK Anemia
17) PK Hiponatremia
Diagnosa Prioritas:
a.
Ketidakefektifan
pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas ditandai dengan irama napas
cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, RR : >20x/mnt,
terdapat bunyi napas tambahan berupa snoring
b.
Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (evaporasi melalui
luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh haus, wajah pasien tampak pucat,
adanya penurunan turgor kulit, penurunan haluaran urin (< 0,5-1cc/kgBB/jam),
peningkatan frekuensi nadi (> 100 x/menit), dan adanya luka bakar pada kulit
pasien.
c.
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas) ditandai dengan kerusakan pada
lapisan epidermis dan dermis
d.
Nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar dan luka post operasi skin
graft) ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar yang terletak di
kedua lengan atas sehingga susah untuk digerakkan, dan nyeri pada luka post
skin graft, nyeri skala 7 dari 0-10
3.
INTERVENSI
|
No |
Diagnosa |
Tujuan (Outcome) |
Intervensi Keperawatan |
|
1 |
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas ditandai dengan irama napas cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot
bantu pernapasan, RR : >20x/mnt, terdapat bunyi napas tambahan berupa
snoring |
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam, diharapkan
pola napas pasien efektif dengan kriteria hasil: NOC Label >>
Respiratory Status: Airway patency ·
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas reguler, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·
Tidak terdengar suara napas tambahan: snoring NOC Label >> Vital
Signs ·
Frekuensi
napas normal (16 – 20 x/ menit) NOC Label >>
Respiratory status : Ventilation ·
Tidak ada sianosis dan dyspnea ·
Tidak
tampak penggunaan otot bantu napas |
1.
Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi,
wheezing. 2.
Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
dispnea. 3.
Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan
penghisapan sesuai keperluan. 4.
Bantu klien untuk batuk dan nafas dalam. 5.
Ajarkan batuk efektif. 6.
Anjurkan asupan cairan adekuat. 7.
Berikan terapi nebulizer pada klien. 8.
Lakukan suction sesuai indikasi jika diperlukan. 9.
Kolaborasi pemasangan trakeostomi 10.
Kolaborasi pemberian oksigen 11.
Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai
indikasi. NIC Label >>
Respiratory Monitoring 1.
Monitor
kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat bernapas 2.
Catat
pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernapasan atau
tidak 3.
Monitor
pola napas: bradypnea, tachypnea, hiperventilasi, respirasi kussmaul,
respirasi cheyne-stokes. NIC Label >> Oxygen Therapy · Bersihkan area mulut, hidung, jika diperlukan · Pertahankan kepatenan jalan napas · Monitor jumlah aliran oksigen · Monitor efektivitas terapi oksigen |
|
2 |
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif (evaporasi melalui luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh
haus, wajah pasien tampak pucat, adanya penurunan turgor kulit, penurunan
haluaran urin (< 0,5-1cc/kgBB/jam), peningkatan frekuensi nadi (> 100 x/menit),
dan adanya luka bakar pada kulit pasien.
|
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x … jam diharapkan
ketidakseimbangan volume cairan tidak terjadi dengan outcome : NOC
Label >> Fluid Balance ·
Tekanan
darah dalam batas normal (sistolic 100-130 dan diastolic 70-89 mmHg) ·
HR dalam
batas normal (60-100 x/menit) NOC Label >> Burn Recovery ·
Granulasi
Jaringan baik ·
Persen
dari luas luka bakar berkurang ·
Suhu
tubuh stabil ·
Edema di
area luka bakar berkurang ·
Balance
cairan pasien baik NOC Label >>
Hydration ·
Urin
output 0,5-1 cc/kgBB ·
Mukosa
membran lembab NOC Label >> Keseimbangan Asam Basa dan Elektrolit ·
RR dalam
batas normal (16 – 20 x/menit) ·
Hematokrit
dalam batas normal ·
BUN dan
Kreatinin dalam batas normal ·
Elektrolit
Serum dalam batas normal ·
Albumin
serum dalam batas normal |
NIC Label >> Fluid/Electrolyte
Management ·
Monitor
keabnormalitas tingkat elektrolit serum ·
Monitor
hasil pemeriksaan laboratorium yang terkait perubahan cairan atau tingkat
elektrolit ·
Berikan
cairan yang adekuat ·
Berikan
intake oral ·
Monitor
status hemodinamik klien ·
Kaji
membran mukosa klien untuk mengindikasikan adanya perubahan keseimbangan
cairan dan elektrolit ·
Monitor
kehilangan cairan NIC Labels >>> Fluid Monitoring 1.
Kaji
riwayat intake & output (eliminasi) cairan pada pasien. 2.
Kaji
faktor risiko yang memungkinkan terjadinya ketidakseimbangn cairan pada
pasien, misalnya adanya peningkatan suhu tubuh, adanya infeksi, pasca
tindakan operasi, dll. 3.
Monitor
intake & output cairan. 4.
Monitor
albumin darah & protein total. NIC Labels >>> Vital Sign Monitoring 1.
Monitor
tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan jika diperlukan. 2.
Monitor
tanda dan gejala terjadinya peningkatan atau penurunan suhu tubuh 3.
Monitor
tekanan dan kualitas nadi pasien. 4.
Monitor
warna kulit, suhu, dan kelembaban kulit pasien. 5.
Monitor
adanya sianosis perifer. NIC Labels >>> Feeding 1.
Identifikasi
pola diet pasien. 2.
Ciptakan
lingkungan yang nyaman saat pasien makan, misalnya pindahkan alat-alat
seperti urinal, alat suction, dll. 3.
Lakukan
oral hygiene sebelum pasien makan. 4.
Catat
dan pantau intake makanan jika diperlukan 5.
Berikan
makanan yang hangat untuk mencegah mual dan meningkatkan nafsu makan 6.
Anjurkan
pihak keluarga untuk memberikan makanan kepada pasien. |
|
3 |
Kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas) ditandai
dengan kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis |
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x
...jam diharapkan integritas kulit klien mengalami peningkatan dengan kriteria hasil : NOC Label >> Wound Healing : Secondary Intention ·
Ukuran lesi pada kulit klien berkurang. ·
Inflamasi pada luka berkurang. ·
Granulasi dalam jaringan subkutan klien meningkat. ·
Eritema
kulit sekitarnya berkurang ·
Tidak
ada blister pada daerah luka bakar NOC Label >>
Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes ·
Suhu
kulit normal ·
Jaringan
parut tidak ada ·
Integritas
kulit normal ·
Lesi
kulit tidak ada ·
Eritema
tidak ada |
NIC Label >> Bathing ·
Siapkan peralatan yang dibutuhkan untuk memandikan pasien
seperti peralatan mandi, air untuk mandi dengan suhu yang optimal ·
Gunakan teknik memandikan yang tepat sesuai dengan usia
dan kondisi tubuh pasien ·
Bersihkan seluruh badan pasien untuk memutuskan rantai
perjalanan luka dan panas serta mencegah terjadinya infeksi pada luka ·
Gunakan pelumas untuk menlubrikasi kulit pasien ·
Monitor kondisi kulit setiap memandikan pasien NIC Label >> Wound Care ·
Lakukan
monitor terhadap karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan
aroma. ·
Bersihkan
luka dengan normal saline secara tepat. ·
Lakukan
wound dressing sesuai tipe luka. ·
Pertahankan
teknik steril selama melakukan perawatan luka, secara tepat. ·
Lakukan
penggantian dressing secara tepat ·
Jelaskan
pada klien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi NIC Label >> Skin
Care : Topical Treatments ·
Beri
antibiotic topikal pada area yang terkena ·
Beri
antiinflamasi topical pada area yang terkena ·
Memeriksa
kulit setiap hari untuk yang berisiko mengalami kerusakan ·
Catat
derajat kerusakan kulit NIC Label >> Skin
surveillance ·
Periksa
kulit dan membrane mukosa terkait adanya kemerahan, hangat, edema, atau
drainase ·
Pantau
warna dan suhu kulit ·
Catat
perubahan kondisi kulit dan membrane mukosa |
|
4 |
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka
bakar dan luka post operasi skin graft) ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri
pada luka bakar yang terletak di kedua lengan atas sehingga susah untuk
digerakkan, dan nyeri pada luka post skin graft, nyeri skala 7 dari 0-10 |
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …..x …. jam diharapkan
nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : NOC Label >> Pain
Level ·
Klien
melaporkan adanya rasa nyeri yang
ringan ·
Klien
tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya ·
Klien
tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya NOC Label >> Pain Control ·
Klien
menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik ·
Klien
dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering ·
Klien
sering menggunakan tindakan pencegahan ·
Sering
menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit ·
Kadang-kadang
menggunakan analgesic jika dianjurkan ·
Klien
mengatakatn nyerinya terkontrol |
NIC Label >> Pain
Management ·
Lakukan
pengkajian komprehensif nyeri termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekwensi, kwalitas, intensitas atau derajat nyeri, dan faktor yang
menimbulkan. ·
Observasi
reaksi non verbal terhdapat nyeri ·
Pastikan
pasien mendapat perhatian mengenai perawatan dengan analgesic ·
Gunakan
strategi komunikasi terapeutik untuk menggai informasi terhadap pengalaman
nyeri dan cara pasien merespon terjadinya nyeri ·
Gali
pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai nyeri ·
Tanyakan
pada klien kapan nyeri menjadi lebih buruk dan apa yang dilakukan untuk
menguranginya ·
Ajarkan
prinsip dari manajemen nyeri ·
Ajari
pasien untuk menggunakan medikasi nyeri yang adekuat NIC Label >> Analgesic Administration ·
Ketahui
lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum memberikan pasien
medikasi ·
Lakukan
pengecekan terhadap riwayat alergi ·
Pilih
analgesic yang sesuai atau kombinasikan analgesic saat di resepkan anagesik
lebih dari ·
Monitor
tanda-tanda vital sebelum dan setelah
diberikan analgesic dengan satu kali dosis atau tanda yang tidak biasa
dicatat perawat ·
Evaluasi
keefektian dari analgesic |
4.
EVALUASI
|
No |
Diagnosa Keperawatan |
Evaluasi |
|
1 |
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas ditandai dengan irama napas cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot
bantu pernapasan, RR : >20x/mnt, terdapat bunyi napas tambahan berupa
snoring |
NOC Label >>
Respiratory Status: Airway patency ·
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas reguler, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·
Tidak terdengar suara napas tambahan: snoring NOC Label >> Vital
Signs ·
Frekuensi
napas normal (16 – 20 x/ menit) NOC Label >>
Respiratory status : Ventilation ·
Tidak ada sianosis dan dyspnea ·
Tidak
tampak penggunaan otot bantu napas |
|
2 |
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif (evaporasi melalui luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh
haus, wajah pasien tampak pucat, adanya penurunan turgor kulit, penurunan
haluaran urin (< 0,5-1cc/kgBB/jam), peningkatan frekuensi nadi (> 100 x/menit),
dan adanya luka bakar pada kulit pasien.
|
NOC
Label >> Fluid Balance ·
Tekanan
darah dalam batas normal (sistolic 100-130 dan diastolic 70-89 mmHg) ·
HR dalam
batas normal (60-100 x/menit) NOC Label >> Burn Recovery ·
Granulasi
Jaringan baik ·
Persen
dari luas luka bakar berkurang ·
Suhu
tubuh stabil ·
Edema di
area luka bakar berkurang ·
Balance
cairan pasien baik NOC Label >>
Hydration ·
Urin
output 0,5-1 cc/kgBB ·
Mukosa
membran lembab NOC Label >> Keseimbangan Asam Basa dan Elektrolit ·
RR dalam
batas normal (16 – 20 x/menit) ·
Hematokrit
dalam batas normal ·
BUN dan
Kreatinin dalam batas normal ·
Elektrolit
Serum dalam batas normal ·
Albumin
serum dalam batas normal |
|
3 |
Kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas) ditandai
dengan kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis |
NOC Label >> Wound Healing : Secondary Intention ·
Ukuran lesi pada kulit klien berkurang. ·
Inflamasi pada luka berkurang. ·
Granulasi dalam jaringan subkutan klien meningkat. ·
Eritema
kulit sekitarnya berkurang ·
Tidak
ada blister pada daerah luka bakar NOC Label >>
Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes ·
Suhu
kulit normal ·
Jaringan
parut tidak ada ·
Integritas
kulit normal ·
Lesi
kulit tidak ada ·
Eritema
tidak ada |
|
4 |
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka
bakar dan luka post operasi skin graft) ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri
pada luka bakar yang terletak di kedua lengan atas sehingga susah untuk
digerakkan, dan nyeri pada luka post skin graft, nyeri skala 7 dari 0-10 |
NOC Label >> Pain
Level ·
Klien
melaporkan adanya rasa nyeri yang
ringan ·
Klien
tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya ·
Klien
tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya NOC Label >> Pain Control ·
Klien
menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik ·
Klien
dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering ·
Klien
sering menggunakan tindakan pencegahan ·
Sering
menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit ·
Kadang-kadang
menggunakan analgesic jika dianjurkan ·
Klien
mengatakatn nyerinya terkontrol |
DAFTAR PUSTAKA
Admin. 2007. Luka Bakar, (online), (http://www.sehatgroup.web.id/,
diakses 7 Juli 2013)
Anonim.
2009. Luka Bakar, (online) (http://id.wikipedia.org/wiki/Luka_bakar,
diakses 7 Juli 2013).
Anonim. 2009. Askep Combustio (Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Luka
Bakar/Combustio. (online) (http://nursingbegin.com/askep-combustio/, diakses 7 Juli 2013).
Arixs. 2008. Simulasi Rutin di RSUP Sanglah, (online), (http://www.cybertokoh.com/, diakses 7 Juli
2013)
Dochterman,
Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing
Interventions Classifications (NIC) Fourth Edition. Missouri: Mosby
Elsevier.
Doenges, M E. 200. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.
NANDA International. Diagnosis Keperawatan: Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:EGC
Moorhead,
Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classifications (NOC)
Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier.
Prasetyo,
Budi. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Luka Bakar (combustio),
(online), (http://nurse-community.socialgo.com/,
diakses 7 Juli 2013)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar