ASKEP GADAR LUKA BAKAR AYU PRAGISTA R

 

ASKEP GAWAT DARURAT PADA TN. X DENGAN LUKA BAKAR

 di IGD RSU BANJAR

 

 

 

 

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI

Stase Keperawatan Gawat Darurat

 

 

 

Disusun oleh

AYU PRAGISTA RAHMAWATI, S.Kep.

NPM. 4012210010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN KE XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

 

ASKEP GADAR PADA TN. X DENGAN LUKA BAKAR

DI IGD RSU BANJAR

 

A.    Pengkajian

1.      Biodata Pasien

Nama                                    : Tn. X

Umur                         : 33 tahun

TTL                           : -

No Medrek               : 895414

Agama                      : Islam

Golongan Darah       : AB

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Diagnosa Medis        : Luka Bakar

Tanggal Masuk RS   : 7 Juli 2021

Tanggal Pengkajian   : 7 Juli 2021

Alamat                      : Langensari

2.      Biodata Penanggungjawab

Nama                                                : Ny. N

Umur                                     : 30 tahun

Agama                                  : Islam

Hubungan dengan klien        : Istri

Pekerjaan                              : IRT

Alamat                                  : Langensari

 

B.     Primary Survey

1.      Circulation (Kontrol Perdarahan):

TD: 100/70mmHg, nadi: 110x/menit, kulit pucat warna keabu-abuan.

2.      Airway (Jalan nafas): Clear, jalur nafas tidak ada sumbatan

3.      Breathing (Kontrol Ventilasi)

ü  RR: 35x/menit

ü  Inspeksi: pola nafas cepat, bentuk dan pergerakan dada simetris, terpasang nasal kanul dengan O2 3lt/menit

ü  Auskultasi: bunyi nafas vesikuler

ü  Perkusi   : sonor

ü  Palpasi    : tidak ada krepitasi

4.      Disability

Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5

5.      Exposure (Kaji seluruh anggota tubuh)

Hipertermi, Suhu 38,2^oC, luka bakar mengenai lapisan epidermis dan dermis, tidak ada bula, nyeri (-), luas luka bakar mencapai 80%.

6.      Foley Catheter

Tidak terpasang foley catheter

7.      Gastric Tube

Tidak terpasang NGT.

8.      Heart Monitor

EKG tidak ada aritmia

 

C.    Re Evaluasi

Secondary Survey

ü  Head to toe examination:

Kepala, wajah, dan leher: tampak simetris

Warna kulit wajah: putih agak pucat

Rambut: hitam, lurus dan kering

Mata: pupil isokor, konjungtiva tidak anemis

Leher: KGB tidak teraba dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Dada: Paru: bentuk simetris, pola nafas cepat dan dalam, suara nafas vesikuler ki=ka

                      Bunyi wheezing dan ronchi -/-

          Jantung: bunyi jantung S1 dan S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)

Abdomen: tampak datar, lembut, tidak terdapat ascites

Anus: anus tampak tidak ada kelainan

Ekstrimitas: terpasang infus

ü  Finger in Every Orifice:

Hidung : tampak simetris, terpasang nasal kanul O2 3lt/menit

Telinga : Normal

Mulut : bibir tampak kering, mual, muntah

ü  Vital sign : TD: 170/70mmHg, Nadi: 120x/menit, RR: 35x/menit, S: 40,1^oC

 

 

 

ü  Anamnesis:

Keluhan: Klien mengalami luka bakar mengenai lapisan epidermis dan dermis, kulit pucat warna keabu-abuan, tidak ada bula, nyeri (-), luas luka bakar mencapai 80%.

Obat  : -

Makanan: -

Penyakit: Luka Bakar

Alergi: Tidak diketahui

Kejadian: Klien diantar rekan kerja dan tim kesehatan dari PKM ke IGD rumah sakit jam 11.00 wib pada tanggal 7 Juli 2021. Klien mengalami luka bakar akibat ledakan gas.

Pemeriksaan Penunjang

a.       Laboratorium: Hemoglobin: 7gr/dl

 

 

D.    Masalah Keperawatan

No	Data	Etiologi	Masalah
1.	Data subjektif: - Data objektif: Luka bakar akibat ledakan gas, luka bakar mengenai lapisan epidermis dan dermis, kulit pucat warna keabu-abuan, tidak ada bulla, nyeri (-) Luas luka bakar mencapai 80% HB: 7gr/dl BB:70kg	Kehilangan cairan aktif (evaporasi)	Kekurangan volume cairan aktif

 

E.     Perencanaan

No.	Diagnosa kep	Kriteria hasil	Intervensi
1.	Kekurangan volume cairan aktif b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi)	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x4 jam diharapkan ketidakseimbangan volume cairan tidak terjadi dengan outcome : NOC Label >> Fluid Balance ·         Tekanan darah dalam batas normal (sistolic 100-130 dan diastolic 70-89 mmHg) ·         HR dalam batas normal (60-100 x/menit) NOC Label >> Burn Recovery ·         Granulasi Jaringan baik ·         Persen dari luas luka bakar berkurang ·         Suhu tubuh stabil ·         Edema di area luka bakar berkurang ·         Balance cairan pasien baik NOC Label >> Hydration ·         Urin output 0,5-1 cc/kgBB ·         Mukosa membran lembab NOC Label >> Keseimbangan Asam Basa dan Elektrolit ·         RR dalam batas normal (16 – 20 x/menit) ·         Hematokrit dalam batas normal ·         BUN dan Kreatinin dalam batas normal ·         Elektrolit Serum dalam batas normal ·         Albumin serum dalam batas normal	NIC Label >> Fluid/Electrolyte Management ·         Monitor keabnormalitas tingkat elektrolit serum ·         Monitor hasil pemeriksaan laboratorium yang terkait perubahan cairan atau tingkat elektrolit ·         Berikan cairan yang adekuat ·         Berikan intake oral ·         Monitor status hemodinamik klien ·         Kaji membran mukosa klien untuk mengindikasikan adanya perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit ·         Monitor kehilangan cairan NIC Labels >>> Fluid Monitoring 1.      Kaji riwayat intake & output (eliminasi) cairan pada pasien. 2.      Kaji faktor risiko yang memungkinkan terjadinya ketidakseimbangn cairan pada pasien, misalnya adanya peningkatan suhu tubuh, adanya infeksi, pasca tindakan operasi, dll. 3.      Monitor intake & output cairan. 4.      Monitor albumin darah & protein total. NIC Labels >>> Vital Sign Monitoring 1.      Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan jika diperlukan. 2.      Monitor tanda dan gejala terjadinya peningkatan atau penurunan suhu tubuh 3.      Monitor tekanan dan kualitas nadi pasien. 4.      Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban kulit pasien. 5.      Monitor adanya sianosis perifer.   NIC Labels >>> Feeding 1.      Identifikasi pola diet pasien. 2.      Ciptakan lingkungan yang nyaman saat pasien makan, misalnya pindahkan alat-alat seperti urinal, alat suction, dll. 3.      Lakukan oral hygiene sebelum pasien makan. 4.      Catat dan pantau intake makanan jika diperlukan 5.      Berikan makanan yang hangat untuk mencegah mual dan meningkatkan nafsu makan 6.      Anjurkan pihak keluarga untuk memberikan makanan kepada pasien.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F.     Pelaksanaan dan Evaluasi

No	Diagnosa	Implementasi	Evaluasi
1.	Kekurangan volume cairan aktif b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi)	a.       Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan jika diperlukan. b.      Memasang infus dan memberikan cairan untuk rehidrasi dalam 24 jam: 4mlx70kgx80%=22.400 c.       Memonitor tanda dan gejala terjadinya peningkatan atau penurunan suhu tubuh d.      Memonitor tekanan dan kualitas nadi pasien. e.       Memonitor warna kulit, suhu, dan kelembaban kulit pasien. f.       Memonitor adanya sianosis perifer.	S : -   O : Pola nafas cepat RR:30x/menit, nadi:110x/menit, S:38oC, TD:16090mmHg Tidak ada sumbatan jalan nafas Terpasang infus RL (+), Kulit pucat warna keabu-abuan (+)   A: Kekurangan volume cairan aktif   P:Intervensi dilanjutkan